邹宇 刘漪 陈洽鑫 麦飞 黄亚萍 张心丽 林小燕 邓梦夏

广东省妇幼保健院（广州510010）

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是指中耳甚至乳突腔黏性液体的慢性非炎症性蓄积，将近90%的儿童在10岁之前有一次发病。儿童中的OME发病于2及5岁时呈现两个高峰［1］，前一高峰考虑由急性中耳炎病程引起，后一高峰则考虑由上呼吸道感染引起。而对于唇腭裂、唐氏综合征以及其他颅面畸形的儿童其OME患病风险性较正常儿童更高［2］。已有大量文献报道［3⁃6］OME的治疗方法，并不断推出关于OME治疗的系统评价以及临床治疗指南，然而在治疗方式有效性和副作用的对比上仍存有不确定性。目前OME治疗方式常见的有：中耳置管、鼓膜切开、腺样体切除、口服或鼻腔局部应用类固醇激素、自动鼓气、药物的补充或辅助治疗、以上方式的联合治疗以及观察等待［6］。大量研究报道比较不同治疗方式的疗效性，结果各有不同。临床医生在治疗时亦需综合考虑各方面因素。OME合并腺样体肥大在儿童非常普遍，儿童OME的两个发病高峰与儿童腺样体肥大发病的高峰年龄段相重叠，在治疗OME时是否同期行腺样体切除在临床中仍有争议。本研究旨在探讨治疗OME时单独鼓膜置管以及鼓膜置管合并腺样体切除两者的疗效，由于OME对儿童最大的影响是存在影响听力从而进一步阻碍儿童认知、语言发育，因此将听力改善情况作为关键评价指标。研究中严格纳入RCT研究，分析比较6及12个月两个不同随访时期节点患儿的术后听力改善情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象已公开发表的国内外有关儿童OME治疗的所有随访严密的随机对照试验，研究对象的年龄范围为0～18岁，性别、种族不限。

1.2 干预措施研究中包含鼓膜置管、鼓膜置管联合腺样体切除两种治疗方式治疗儿童OME。

1.3 疗效判定指标本研究的主要疗效判定指标是接受不同治疗方式的患者在随访时间内听力改善情况，并分为6及12月两个不同随访时期进行分析评价。

1.4 文献纳入和排除标准

1.4.1 纳入标准（1）研究中包含鼓膜置管、腺样体切除联合鼓膜置管治疗儿童OME的随机对照试验，盲法不论,评价指标中包含纯音听阈测定结果并记录OME改善情况；（2）研究对象：诊断为OME的0～18岁儿童患者；（3）干预措施以及对照处理：包含鼓膜切开置管、腺样体切除联合置管。

1.4.2 文献排除标准（1）文献中评价指标不包含听力结果，随访期过短；（2）无法获得全文的会议摘要；（3）同一样本资料重复发表的文献。

1.5 文献检索笔者检索了相关数据库：PubMed（更新至2017年6月）、EMBASE（更新至2017年6月）、the Cochrane Library（更新至2017年6月）、MEDLINE（更新至2017年6月）等。结果利用Note Express文献管理软件进行整理并下载全文。笔者也同时查阅了已发表的相关系统评价和Meta分析。

1.6 文献筛选由两位人员通过浏览目录及摘要、阅读全文等分别独立对所有文献进行筛选，综合两人独立筛选结果，存有争议时由双方商议解决，必要时由第三人判定。

1.7 质量评估采用Cochrane_Handbook中提供的Risk of Bias Table标准进行质量评价。YES代表低风险偏倚，NO代表高风险偏倚，UNCLEAR代表对研究中偏倚不明确，如选择unclear时需引用文中具体描述支持该选择。由两人独立进行文献质量评价。

1.8 资料提取由两位医师分别对入选研究进行资料提取。提取的内容包含以下几点：（1）研究中纳入者的基本资料（来源、样本量、人口统计学指标等）；（2）诊断标准、入选和排除标准；（3）基线数据；（4）干预措施：干预方法的选择、时间、随访期；（5）结果效应评价：评价指标及其具体数据等。

1.9 统计学处理以及模型选择本Meta分析中只纳入了有共同主要评价指标的随机对照研究。我们采用Review Manager（版本5.02）进行Meta分析，按照不同的治疗方法分组分析，连续变量计算MD值和95%置信区间，二分类变量计算RR值和95%置信区间。观察森林图，通过Q检验对研究的异质性进行评估。评价的指标即I2取值范围、95%置信区间以及P值。其判断标准如下：I2≥50%，或P≤0.1且I2≥25%，推断存在统计异质性，采用随机效应模型，若I2＜25%，或P＞0.1且I2＜50%，可推断异质性小，分析时可忽略，则采用固定效应模型。I2＜25%时无异质性，I2＝25%～50%时，中度异质性，I2＝50%～75%时则提示较大异质性，I2≥75%则存在显著异质性。

2 结果

2.1 纳入研究结果按前述基本检索策略分别在不同数据库进行初步检索合并后，依照纳入标准通过阅读目录、摘要和全文依次进行筛选，最终筛选出符合标准的随机对照研究4篇。

2.2 一般情况总共检索1 628篇相关文献，经剔除重复文献，以及阅读文献并摘要初筛后，再进一步阅读全文进行复筛，最终纳入4个随机对照试验［7⁃10］（图1）。研究纳入的文献基本资料如表1所示。纳入研究的基本情况及质量评价结果见表2，通过观察每个研究的漏斗图，未发现明显的发表偏倚。纳入研究中儿童OME的治疗方法包括鼓膜置管以及腺样体合并鼓膜置管。每个研究提供治疗后听力改善数据。

所有纳入研究均为随机对照研究，对每篇纳入的文献采用Cochrane指南中提供的Risk of Bias Table标准进行质量评价，结果如表2所示。部分研究中未明确报道随机序列号产生的具体方法。Risk of Bias Table中的Blinding部分分为对受试者以及实验组进行设盲以及对结果评定者进行设盲，由于本研究中干预因素为手术治疗，无法达到双盲，因此该部分选项选择后者即对结果评定者进行盲法设置。

图1 文献检索流程图Fig.1 Document retrieval flow diagram

2.3 Meta分析结果鼓膜置管与鼓膜置管联合腺样体切除的听力改善情况比较：随访时间6个月，4篇文献报道了鼓膜置管与鼓膜置管合并腺样体切除治疗儿童OME的听力疗效分析情况，对效应量合并进行Meta分析，结果如图2所示，提示随访6个月时鼓膜置管与鼓膜置管合并腺样体切除对治疗儿童OME的听力改善差异无统计学意义。

随访时间12个月，3篇文献报道了鼓膜置管与鼓膜置管合并腺样体切除治疗儿童OME的听力疗效，对效应量合并进行Meta分析，结果如图3所示，提示随访12个月时鼓膜置管与鼓膜置管合并腺样体切除对治疗儿童OME的听力改善差异有统计学意义，鼓膜置管合并腺样体切除的听力改善情况优于单纯的鼓膜置管。

3 讨论

Meta分析的主要结果是：（1）随访6个月时，鼓膜置管与腺样体切除联合鼓膜置管的疗效差异无统计学差异；（2）随访12个月时，腺样体切除联合中耳置管听力改善优于单纯鼓膜置管，说明腺样体切除在儿童OME的治疗中，同期手术可改善患儿远期的听力情况。

既往的系统评价或临床治疗指南中对于何时进行腺样体切除有不同的观点，一部分观点认为，在无明显临床症状如出现鼻塞、慢性腺样体炎时，不应将腺样体切除纳入治疗选择之内，对于中耳置管治疗后复发病例，则除了再次置管或鼓膜切开引流之外才联合腺样体切除［3］。但BROWNING等［11］认为，中耳置管虽解除了中耳的积液并保持引流通畅，但无法完全阻止中耳渗出这一炎性病变，同时有发生通风管堵塞或者提早脱出的风险［12］，当鼓膜再次愈合时，鼓室内负压仍未能得到根本改善，复发风险极大。同期手术联合腺样体切除后同时解除了其对咽鼓管咽口的机械性压迫，改善了咽鼓管开放与闭合功能，进而有利于鼓室内压力的平衡，并且，也解除了腺样体“细菌储存池”［13］这一环境压力，降低了细菌通过咽鼓管逆行感染鼓室的风险。因此，建议一期手术行腺样体切除。研究认为腺样体作为中耳置管的一种辅助治疗选择，能显著改善病情、提高治愈率并减少术后复发［14⁃15］。本 Meta分析结果显示，鼓膜置管联合腺样体切除在改善听力方面同样优于单纯的鼓膜置管，腺样体切除联合中耳置管是相对有效的方式，一方面清除了中耳积液，改善通气，一方面解除咽鼓管咽口的压迫以及改善鼻咽部局部环境，减少病原菌自咽鼓管逆行感染风险，缓解鼻咽部及中耳内的缺氧状态，从而促进病情恢复。因此，腺样体切除在OME的治疗中需及时有效的实施。但单独作为OME的治疗方法时，显然无法有效达到理想的治疗效果，因为，腺样体切除后解除对咽鼓管功能的影响因素后，咽鼓管功能并非在即刻恢复到正常，从而中耳积液无法排出，负压持续存在，导致OME病情仍无法控制［16］。本研究中经Meta分析后显示，在短期随访时间内鼓膜置管联合腺样体切除对OME患儿的听力无明显差异，但随时间推移，咽鼓管功能逐渐恢复，鼓室内压力与大气压达到平衡状态，缩短了鼓室内积液中毒性因子对内耳的损伤，从而改善并保护了患儿的听力，这对于处在学习、认知的关键时期的儿童尤为重要，因此，笔者认为鼓膜置管联合腺样体切除在治疗儿童OME中可考虑为首选方案。

表1 纳入研究资料Tab.1 Characteristics of included studies

表2 文献质量评价Tab.2 Literature quality evaluation

图3 随访12个月时鼓膜置管与鼓膜置管合并腺样体切除治疗OME的听力改善情况比较Fig.3 Hearing outcomes of tympanostomy tubes and when combined with adenoidectomy in 12 month

本研究中存在的不足是纳入研究数量有限，因此获得的证据有限。目前虽已有较多关于儿童OME治疗方法的随机对照研究，但各研究中所采用的评价指标存在差异，使得选择共同评价指标进行分析时高质量研究项目的数量受到限制。因此，本研究所获得的分析结果证据有限，未来需更多相关的高质量随机对照研究来支持并佐证本结论。

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