沈运龙，章 雄，综述 张 鹏，审校

(复旦大学附属浦东医院，上海，201399)

近年，我国经济水平快速提高，生活方式发生剧烈变化，与之相应，国人肥胖症的患病人数迅猛增加，正日益演变为威胁我国居民身体健康的重要流行病。按肥胖标准BMI≥27.5 kg/m2统计，20岁以上成人肥胖症患病率由2000年的8.6%上升至2014年的12.9%[1]。而肥胖症作为高血压、糖尿病、心脑血管意外及恶性肿瘤等多种慢性疾病的危险因素，已被世界卫生组织列入导致疾病负担的十大危险因素之一。目前针对肥胖症治疗的手段却并不多，被接受的最有效的方法是微创减重手术治疗[2]，但由于认知水平、传统观念、医疗资源及对有创治疗接受度等原因，人们对手术治疗的认可度并不高；另一方面，即使肥胖症患者接受减重手术治疗，术前部分重度肥胖症患者进行了一定程度的减肥，对降低手术风险、减少手术并发症具有积极作用，因此，安全的无创治疗方式不但需求迫切，而且具有强大的应用前景。胃内球囊是通过无创方式，于胃内置入一定体积的球囊，占据部分胃容积，以减少摄食量，达到减轻体重的目的，已在欧美等发达国家逐渐兴起，并且发展势头迅猛，病例数越来越多，创新设计也层出不穷，本文主要针对目前胃内球囊在国际范围内的临床应用现状作一综述。

1 胃内球囊的历史

胃内球囊自上世纪八十年代应用于临床至今已有30多年的历史[3]；其工作原理是通过在胃内放置不同材质的球囊，往囊内注入一定容量的填充物，占据胃内的部分体积，使胃的有效容积减小、延缓胃排空、增加饱腹感等，以达到减轻体重的目的。早期球囊设计为圆柱形，体积200～220 ml，植入时间4个月[4]，由于当时材料、球囊形状、体积及植入技术等因素限制，导致球囊放置后相关并发症发生率较高，主要包括溃疡、梗阻、恶心、呕吐等。鉴于此，1987年肥胖及胃内球囊专家工作组建议球囊的最基本设计应满足平滑、无渗漏、球囊材料性质稳定、带有标志物等功能[5]。此后随着人们对球囊研究的不断深入，球囊结构设计、囊壁材料、填充材料及阀门设计等方面均取得了重要进步，使得胃内球囊的减重效果、安全性不断提高，并逐步引起人们的关注。

2 胃内球囊置入的适应证与禁忌证

目前针对球囊的使用尚无统一的临床标准及指南可以借鉴，根据相关球囊说明及临床应用经验[2,6-7]总结如下。适应证(按西方人种身体质量指数)：(1)BMI≥40 kg/m2或35～40 kg/m2、有减重手术指征但拒绝手术治疗的患者，或作为术前减重降低手术风险应用；(2)BMI为35～40 kg/m2，未达到减重手术指征或30～35 kg/m2、经严格的饮食控制、药物治疗等减重效果不明显；(3)不能耐受减重手术治疗或作为其他手术的术前减重治疗。禁忌证：(1)吞咽困难病史或有手术史等，可能导致内镜无法置入或无法吞咽球囊；(2)服用抗血小板药、其他抗凝药物及凝血功能障碍；(3)有手术史导致胃肠道狭窄或阻塞；(4)有减重手术史；(5)尚未治愈的幽门螺杆菌感染；(6)质子泵抑制剂使用禁忌或拒绝使用的患者；(7)对球囊过敏；(8)贪食症、暴食症、强迫性暴食症等精神性进食障碍；(9)胃结构及功能障碍病史，包括胃排空障碍、胃溃疡、慢性胃炎、胃底食管静脉曲张、巨大食管裂孔疝(>2 cm)、胃癌等；(10)肠易激综合征、克罗恩病、炎性肠病等肠道疾病；(11)正在服用调节胃排空的药物；(12)酗酒及药物成瘾；(13)孕妇。

3 胃内球囊的种类

目前胃内球囊尚无统一的分类标准，根据填充物可分为气体球囊、液体球囊及气液混合球囊等；根据球囊使用方法及功能特点又可分为需内镜辅助球囊、无需内镜辅助球囊、可调节球囊、不可调节球囊等。目前临床使用的球囊主要有以下几种(表1)：(1)Orbera球囊(Apollo Endosurgery,Austin,TX,United States)，2015年由美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市。Orbera由早期的Bioenterics Intragastric Balloon(BIB)球囊发展而来，在欧洲、加拿大、澳大利亚及南美州均有使用，是目前应用最广泛的球囊。根据患者的耐受能力，Orbera可注入400～700 ml的液体及少量(10 ml)美蓝溶液。由于球囊对胃酸的耐受能力有限，一般Orbera放置时间为6个月。(2)ReShapeTMDuo球囊(ReShape Medical,San Clemente,CA,United States)：同样于2015年由FDA批准上市。ReShape Duo球囊由相互独立的两个球体构成，中间相互链接。这样的结构设计可保证其中一个球囊破裂时避免移位，从而降低肠梗阻等并发症发生率。置入胃内达6个月或其中一个球囊发生破裂时，两个球囊需同时取出。(3)Spatz3球囊(Spatz Medical,Great Neck,NY,United States)为完全意义上的可调节球囊。球囊包含一根导管，植入后与球囊一起留存于胃内；需要调节球囊大小时可通过留置的导管注入生理盐水。球囊体积调节范围为400～600 ml，胃内留置时间为12个月。Spatz3球囊可明显改善患者耐受能力，降低提前取出率，并增加减重效果。(4)Elipse球囊(Allurion Technologies,Wellesley,MA,United States)：为可吞咽胶囊式胃内球囊，于2015年通过欧盟CE标识认证并进入欧洲市场。Elipse是以液体为填充物的球囊，包含一个可自然降解的球囊(放置于胶囊内)、一根细导管。患者在清醒状态下将球囊吞入胃内，当胶囊溶解释放出球囊后，通过导管向球囊内注入550 ml生理盐水，置入胃内4个月时球囊自动降解经消化道自然排出。本球囊的特点为可吞咽，且在胃内可自行溶解，经肠道排出体外，无需胃镜下取出。(5)Obalon球囊(Obalon Therapeutics Inc,Carlsbad,CA,United States)：可吞咽胶囊式胃内球囊，于2016年经FDA批准进入美国市场。球囊包含一个可自封闭的阀门及标记物。当患者将包含在明胶胶囊内的球囊吞入胃内后，通过X光透视确定球囊位置；胶囊在胃内被胃液分解后释放出球囊，此时通过细导管注入250 ml的气体。Obalon的疗程为6个月，期间根据患者的耐受能力可每间隔2～4周再次置入球囊，共可植入3个球囊，当疗程结束时需一次性通过内镜取出置入胃内的球囊。

表1 各种球囊比较

球囊名称球囊体积减轻体重备注液体球囊 Orbera400～700ml9．9kg(6个月)[8]为临床应用最广泛球囊，置入时体积可调节 ReShapeduo900ml(450ml×2)(7．2±5．4)kg(6个月)[9]双球囊 Elipse450～550ml50．2%EWL、14．6%TWL(4个月)，17．6%EWL、5．9%TWL(12个月)[10]可口服并可自然排出 Silimed650ml(11．3±6．2)kg(6个月)[11] Spatz3400～600ml平均21．6kg(12个月)[12]体积完全可调节球囊，胃内留置时间可达12个月气体球囊 ATIIP⁃Endogast300ml7．4kg(30d)[13]有创球囊，体积可调节，预期留置时间至少1年 HeliosphereBAG950ml(11±9)kg(6个月)[14]质量较轻，30g Obalon250ml(250ml×3)(6．81%±5．1%)TWL(6个月)[15]可口服球囊，可根据患者耐受情况逐步置入3个球囊气液混合球囊 End⁃ball600ml(300ml×2)(13．9±5．1)kg(6个月)[16]气液混合球囊

%EWL：多余体重减轻率；%TWL：总体重减轻率

4 胃内球囊治疗肥胖的临床效果

在我国，目前尚无批准临床使用的胃内减重球囊，临床经验相对匮乏，而西方国家则积累了较为丰富的经验。目前胃内球囊主要用于肥胖患者的减重治疗；同时也为需要行胃肠道、肝脏等外科手术的肥胖患者提供术前减重，以降低手术风险。

在肥胖患者的减重方面，多项临床研究均表现出较好的疗效及安全性，可减去4.6～15.9 kg体重[17-20]。较新的临床研究是2017年Saber等[18]进行的一项包含20项随机对照试验、1 195例患者的回顾性研究。研究结果显示，球囊放置3个月、3个月以后，可分别减少患者体重指数(BMI)1.34 kg/m2与1.59 kg/m2，减去多余体重的11.6%与14.25%，减轻净体重4.77 kg与4.6 kg。另一项针对15项3 608例患者的回顾性研究分析了球囊置入6个月的疗效，结果显示体重可减轻14.7 kg，为初始体重的12.2%，相当于减轻32.1%的多余体重[17]。

通常，球囊置入胃内一个月多余体重减轻5%是长期疗效的预期指标[21]，虽然胃内球囊仅仅作为肥胖症的短期减重治疗，但多项研究发现，取出后1年内体重仍持续降低，这或许得益于球囊置入后，迫使患者从行为、心理层面改变饮食习惯，并在球囊取出后继续维持此良好的生活习惯。Courcoulas等[8]为评价Orbera球囊取出后的长期疗效及安全性进行了一项包含255例美国患者的随机临床对照研究。患者被随机分为治疗组与对照组，治疗组进行Orbera球囊置入加生活方式干预治疗，对照组仅单纯进行生活方式干预治疗；球囊置入6个月时取出体外，两组患者的生活方式干预均维持一年。分别在第6、9、12个月对减重效果进行评价，结果显示第6、9、12个月Orbera球囊组较对照组均表现出更好的减重效果，分别减轻9.9 kg、8.8 kg与7.4 kg，相当于初始总体重的10.2%、9.1%、7.6%，而非球囊组同期分别减去3.2 kg、3.2 kg、2.9 kg体重(P≤0.001)。

除了良好的减重效果外，Orbera球囊同样表现出较好的安全性，早期最常见的不良反应为恶心(86.9%)、呕吐(75.6%)及腹痛(18.8%)，经药物治疗后均可缓解，无严重不良反应出现，大多数患者可在球囊置入1周后逐渐适应。值得注意的是，虽然胃内球囊具有较好的长期减重效果，然而综合的生活或药物干预措施对于体重的维持是必不可少的。Farina等[22]比较了胃内球囊合并生活干预、药物(西布曲明10 mg/d)及单纯药物(西布曲明10 mg/d)治疗对患者体重及代谢的影响。研究共纳入50例患者，随机分为球囊治疗组(n=30)及药物治疗组(n=20)，球囊置入时间为6个月。球囊取出后患者随即进行生活方式干预(n=15)或联合药物治疗(n=15)，治疗时间6个月。研究发现为期1年的疗程中，球囊结合生活方式干预或球囊联合药物治疗的病例均较单纯药物治疗表现出更好的减重效果，分别减轻初始体重的(14.3%±2.7%)、(15.8%±2.3%)、(8.0%±1.4%)(P<0.05)，并且对胰岛素敏感性[胰岛素敏感性指数分别增加(1.7±0.7)、(2.0±0.7)、(0.6±0.3)，P<0.01]及血甘油三酯水平降低[降低量分别为(21.5±10.5) mg/dl、(49.8±20.7) mg/dl、(14.6±12.2) mg/dl，P<0.05]均有有益影响。

胃内球囊在手术患者的术前减重方面也表现出较好的临床获益。目前研究较多的为减重手术、肝移植手术患者的术前减重。术前减重方面，病态肥胖症(BMI>50 kg/m2)及合并疾病明显增加减重手术难度、手术风险的患者，术前应用胃内球囊可预先减轻部分体重，作为下一步减重手术的桥梁[23]。Göttig等[24]研究了术前应用胃内球囊减重的治疗效果，发现可平均减重(21.2±14.0) kg，其中30.5%的BMI>60 kg/m2的患者得益于良好的术前减重及伴随疾病改善而顺利完成减重手术，但作者并未具体评估术前减重后对手术难易度的改善及术后并发症等。最近Coffin等[25]比较了球囊与药物两种术前减重方式，评价指标主要包括ICU入住时间大于24 h、体重改变、手术时间、住院时间、手术并发症等，研究发现两组患者中ICU时间大于24 h的患者数量、手术时间及住院时间差异无统计学意义(P值分别为0.87、0.49、0.59)，球囊置入组可获得更好的术前减重效果(P<0.0001)；然而术后12个月减重效果却无明显差异(P=0.31)；此外，球囊置入组5例患者出现了1项或更多的手术并发症(P=0.02)。因此认为术前球囊置入并不能改善围术期并发症及减重手术的疗效。

肥胖可增加肝移植患者的远期死亡率及心血管意外的发生率[26]，并且肝硬化失代偿期患者往往无法进行严格的饮食调控治疗，因此对于需要接受肝移植的肥胖症患者，有效而相对温和的减重方式显得尤为重要。Choudhary等[27]研究了胃内球囊在功能失代偿期肝移植患者的术前应用，结果发现胃内球囊具有较好的疗效及安全性，因此认为胃内球囊是肥胖的肝移植患者术前短期减重的有效方式。

此外，胃内球囊对非酒精性脂肪肝[28]、左心室功能异常[29]及抑郁症[30]也具有改善作用，提示其可能作为多种肥胖相关伴随疾病的辅助治疗。

5 胃内球囊存在的问题

尽管胃内球囊的疗效及安全性较以前取得了很大进步，但在临床应用中尚存有待解决的问题，如适合的球囊容积、填充材料选择、最佳的留置时长及球囊的减重机制等。球囊体积方面：目前临床使用的球囊体积变化范围较宽，为250～950 ml；对于适合的球囊体积尚无统一标准。目前较普遍的观点认为球囊体积需至少达400 ml方可减少患者摄食量[31-32]。2004年Roman等[33]对176例患者的研究发现，600 ml的BIB球囊可减去多余体重的(48.8%±31.0%)，而500 ml的BIB球囊多余体重减轻率为(35.4%±27.3%)，P<0.02，因此认为，对于非病态肥胖患者胃内球囊的减重效果可能部分依赖于置入球囊的体积。为进一步研究球囊体积与疗效、耐受性及并发症之间的联系，Kumar等[34]对44项5 549例患者进行了研究，结果表明球囊体积与疗效之间无明显关联，但增大球囊体积可降低食管炎及球囊移位的发生率；作者又将患者按BMI(30～40 kg/m2、40～50 kg/m2及>50 kg/m2)进行分组比较，发现BMI为40～50 kg/m2的患者，球囊体积与减重效果存在一定联系，球囊体积每增加100 ml可额外减轻总体重的0.5%(P=0.03)，因此作者推荐球囊体积为600～650 ml。

在填充物方面，目前临床使用的球囊主要以气体或液体为填充物。气体球囊质量相对较轻，与液体球囊相比，患者容易接受。然而气体容易发生漏气，因此对囊壁的要求较高，这也导致囊壁相对致密坚硬，取出时容易损伤食管黏膜。此外，对气体、液体球囊的疗效研究结果也并不一致。Giardiello等[35]比较了气体球囊Heliosphere Bag与液体球囊BIB的疗效。研究共纳入60例患者，随机分为气体、液体球囊组，研究发现两种球囊减重效果无明显差异，分别减去多余体重的(20%±12%)与(18%±14%)。然而Caglar等[36]的研究得出了不同的结果，经过6个月的治疗，BIB球囊较Heliosphere Bag表现出更好的疗效(分别减重19.0 kg与13.0 kg，P=0.006)。

胃内留置时间方面，目前球囊在胃内留置的时间多为6个月，最长的Spatz3球囊为12个月，且胃内球囊多为一次性放置，临床上尚未制定多次置入的综合治疗方案，然而一次性置入很难将大多数肥胖患者的体重纠正至正常范围。结合胃内球囊疗效肯定、无创、可重复的特点，球囊多次置入理应纳入常规治疗方案。Alfredo等[37]研究了多次球囊置入的减重效果，研究共纳入83例不愿接受减重手术治疗的患者(BMI>40 kg/m2)，患者均成功经历两次球囊置入；22.2%的患者成功完成3次置入，另有1例置入了4次球囊。研究发现，胃内球囊具有相对较好的疗效，并对患者的肥胖相关疾病、生活质量具有明显的改善作用，因此认为对于拒绝接受减重手术的病态肥胖患者，多疗程的球囊置入可作为推荐治疗方案。但需要注意的是在多次球囊置入治疗的过程中，取出球囊与再次置入期间存在体重反复现象[37]，此外多次置入会增加患者的经济负担，需要评估患者的经济承受能力。

6 总结与展望

综上所述，目前的临床资料显示，胃内球囊治疗肥胖症取得了确切的临床疗效，安全性较高。近年也陆续研发出更丰富的功能，如无需内镜及麻醉、可经口吞服、自然降解排出、体积可调节等。无论如何变化，安全、有效及操作简便是胃内球囊减重治疗的发展方向。随着人们对球囊研究的逐步深入及材料科学的发展、3D打印技术的应用等；胃内球囊在减重治疗领域会发挥越来越重要的作用。

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