陆锦玲，陈华俊（重庆市重钢总医院神经外科，大渡口 400081）

重型颅脑损伤是神经外科的多发病及常见病，由于该类患者长时间处于昏迷状态，自主呼吸受到抑制，咳嗽、咳痰能力差，易并发肺部感染等原因，临床上为改善患者的呼吸功能，多行气管切开术。但气管切开术后也会出现气道梗阻、气管滑脱、切口愈合困难等并发症，其中气道梗阻是最常见且最严重的并发症之一。因此，本文对近年本院神经外科收治的162例重型颅脑损伤行气管切开术患者进行回顾性分析，观察抗生素使用时间、血氧饱和度SPO2小于95%发生率及气道梗阻情况，进一步总结相应对策及护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2017年5月本院神经外科病房及重症监护病房收治的重型颅脑损伤并行气管切开术的患者162例，将其分为观察组和对照组。观察组113例患者中，男61例，女52例；年龄25～82岁，平均（48.0±10.31）岁；对照组49例患者中，男 33例，女 16例；年龄 32～78 岁，平均（51.0±6.25）岁。所有患者均使用广州维力医疗器械股份有限公司生产的聚氯乙烯气管切开插管（一次性带气囊的气管切开插管）。气管切开术后置管时间为 7～83 d，平均（12.0±2.63）d。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理方法

1.2.1.1 对照组 采用传统的护理方法，具体措施如下：（1）术前根据厂家说明书，选择相应的儿童或成人型号的气管切开插管。（2）术中密切配合医生，术后妥善固定气管切开插管。（3）遵医嘱每1～2小时吸痰1次，必要时使用5 mL注射器，分离注射针头，向气管切开套管内滴入0.45%氯化钠溶液湿化气道。（4）采用手指捏感法评估气囊2次。（5）出现痰痂等堵管或气囊漏气时，更换气管切开插管。

1.2.1.2 观察组 在传统护理方法基础上作进一步改进：（1）根据厂家说明书结合患者体型（高矮胖瘦）选择合适型号的气管切开插管，如果是颈部较短的肥胖患者，选用加长的气管切开插管。（2）术中至少2名护士配合医生做气管切开手术。（3）术后妥善固定气管插管，术后1周内，根据颈部肿胀程度随时调整松紧，调整时需要2名护士配合操作。（4）按需吸痰，即判断患者有吸痰指征时吸痰，吸痰动作迅速轻柔，无吸痰指征8 h内吸痰1次。（5）根据患者痰液性质、病房的温度、湿度等，采用微量泵将湿化液以每小时5～15 mL匀速泵入人工气道。（6）使用气囊测压表，每4小时测量气囊压力1次，保证气囊压力维持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）安全有效范围内。（7）气管切开插管置管1个月左右，患者气管切开窦道形成，常规换管1次。如果出现痰痂等堵管或气囊漏气等情况，随时更换气管切开插管。

1.2.2 护理评价指标及标准

1.2.2.1 护理效果指标 术后排除患者本身心肺功能等因素外，对以下指标进行观察：（1）抗生素使用时间；（2）术后不同时段血氧饱和度（SPO2）＜95% 情况；（3）刺激性呛咳、呼吸困难、喘累等气道梗阻表现的发生率；（4）2种湿化方式气管切开插管内痰痂血痂形成情况。

1.2.2.2 质量控制 严格按照设计方案进行，确保采集数据的准确性。

1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后抗生素使用时间比较 观察组术后抗生素平均使用时间[（11.65+0.20）d]明显短于对照组[（15.71+0.40）d]，差异有统计学意义（t=9.651，P＜0.05）。

2.2 两组患者气管切开术后1周内SPO2＜95%发生情况比较 观察组患者术后第1、7天SPO2＜95%的发生情况率均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而术后第3天，观察组患者发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者术后1周内SPO2＜95%发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发气道梗阻情况比较 观察组术后并发刺激性呛咳发生率虽高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而观察组吸气性呼吸困难和喘累发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发气道梗阻情况比较[n（%）]

2.4 两组患者湿化效果比较 观察组湿化后痰痂形成率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者湿化效果比较[n（%）]

3 讨 论

重型颅脑损伤是指患者存在广泛颅骨骨折及脑挫裂伤等情况，脑干受损、颅内出血且昏迷超过6 h[1]。由于此类患者均有不同程度的意识障碍或昏迷，因此吞咽功能减弱或消失，气道内分泌物明显增多，常出现呕吐物、口腔分泌物、脑脊液、血液等[2]，气管切开术是保证患者呼吸通畅的重要手段，俗话说，“三分治疗，七分护理”，气管切开术后精细化护理已经成为一种共识。如何降低术后并发症，特别是降低继发气道梗阻这类严重并发症，已成为人工气道管理的重点、难点之一。通过分析重型颅脑损伤患者气管切开术后气道梗阻的原因，发现气管切开术后再次引起气道梗阻的原因很多，但排除患者本身心肺功能等因素后，均与管道护理密切相关，这就提示安全有效护理的重要性。临床上由于管道护理不当而出现气道梗阻的原因有：（1）暴力吸痰、吸痰时机把握不准确。在临床上，重症颅脑损伤患者往往处于昏迷状态，患者的自主神经功能紊乱，导致咳嗽及吞咽反射能力减弱或消失[3]。痰液往往容易积存在呼吸道中，吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，但吸痰本身对呼吸道又是一种损伤，吸痰时负压过高或反复吸痰，使局部气管黏膜损伤出血，形成血痂痰，而痰痂、血痂一旦脱落容易造成呼吸道梗阻。（2）气道湿化不当。气管切开术后患者由于气管失去湿化功能，加上重型颅脑损伤患者常常使用脱水剂降低颅内压，致使气管黏膜容易干燥，痰液等分泌物容易结痂。因此，美国呼吸治疗学会认为，每例有创通气患者均应行气道湿化，气道湿化在人工通气中的应用已得到广泛重视[4]。湿化效果判定标准[5]：（1）湿化满意。分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅。（2）湿化不足。分泌物黏稠（有结痂或黏液块咯出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。（3）湿化过度。分泌物过分稀薄，呛咳频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。本组出现气管套管内有分泌物或结痂堵塞的患者大部分使用间断湿化法，即用5 mL注射器向气管切开套管内滴入湿化液，湿化液的量及湿化速度不容易掌握，要么出现湿化不足，痰痂形成，要么湿化过度，呛咳频繁。（4）气管移位或脱管原因。①手术操作不当，颈部切口过大、气管切口开口过长或过低，护士在搬动患者外出检查或翻身改变体位时，可使气管套管滑出移位。②气管套管型号选择不当，气管套管长短粗细不合适也是导致气管滑出的原因。有报道称，对于颈部较短的肥胖患者，使用一般型号的气管切开导管，头部活动时易使导管脱出到皮下组织及脂肪组织中，引起呼吸道梗阻[6]。此类患者宜选用加长的气管切开套管。③导管系带固定不牢，患者活动或咳嗽、护士吸痰等均可使套管移位脱出。④气囊管理不善，使气管套囊阻塞导管口。本科采用高容低压气囊的气管切开套管，大部分护士习惯采取传统的手指捏感法，缺乏风险意识，护理操作缺乏严谨性和规范性。

针对以上原因分析，体会如下：（1）掌握最佳的吸痰时机和指征，传统的按时吸痰为遵医嘱每1～2小时吸痰1次，保证清除气道分泌物，但美国呼吸治疗协会不推荐常规进行气道内吸痰，建议有以下指征之一时吸痰：床旁听到呼吸道痰鸣音或听诊气道内有明显的大水泡音，或患者出现频繁呛咳、SPO2出现下降情况应及时吸痰，如患者8 h内无吸痰指征，应进行1次吸痰[4]。（2）选择合适的吸痰负压，一般成人控制在300～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），儿童控制在小于 300 mm Hg，负压小痰液不易吸干净，负压大易引起气道损伤。（3）重型颅脑损伤患者一般处于长期卧床状态，吸痰前应予以翻身、叩背，必要时遵医嘱予以盐酸氨溴索液行高频振动雾化吸入，稀释痰液利于吸出。（4）掌握吸痰技巧，吸痰动作应轻柔，吸痰管缓慢送进，深度应超过气管导管末端1～2 cm[7]，进入气道后轻轻地一边旋转，一边往外提吸痰管，忌来回上下暴力抽插吸痰管损伤气道黏膜。每次吸痰前后给予高流量氧气吸入2 min，每次吸痰时间不超过15 s，先吸气道内分泌物，再吸口鼻内分泌物。如果不能一次性吸净痰液，不能反复吸引，2次吸痰中间可予以高流量吸氧，待SPO2回升后再吸痰。吸痰同时应注意观察患者意识、瞳孔情况，防止因吸痰刺激而引起颅内压增高。

有效湿化气道能降低气管插管内痰痂形成率。（1）湿化方式的选择。临床上可根据患者痰液性质、病房的温度、湿度等将湿化液以每小时5～15 mL匀速泵入人工气道，比较容易掌握湿化液的量及速度，对气道的刺激比间断湿化小，患者不容易出现频繁剧烈呛咳等现象，避免因刺激过强而引起颅内压升高，进一步加重患者的病情。（2）湿化液的选择。常规选择0.45%氯化钠溶液，有研究发现，当痰痂、血痂形成时，可选择1.25%碳酸氢钠溶液湿化气道，因为1.25%碳酸氢钠溶液可使痰痂软化，痰液稀释[8]。（3）内环境及外环境的维护。重型颅脑损伤患者常使用脱水剂降低颅内压，气道更容易干燥，可根据患者的出量，遵医嘱静脉补液或鼻饲管内注入温开水等改变患者内环境。如果有条件，可以设置病房的温湿度，室温在22℃左右，湿度为60%以上，湿度过低，会导致气道干燥，气道纤毛运动障碍，痰液干燥，在管壁结成痰痂，不易咳出，造成气道梗阻[9]。

选择合适型号的导管能降低气管切开插管脱管发生。临床上气管套管脱管有2种情况[10]：一是完全脱管，即直接脱出皮肤外，这种脱管容易发现；二是半脱管，即气管套管脱出气管外的组织内，这种脱管发生率高且不容易察觉。

检查旧气管套管均发现为发生气囊疝，疝囊部分堵住导管内口。一般情况下，重型颅脑损伤患者失去吞咽反射，口鼻分泌物较多，容易进入下呼吸道。因此，该类患者一般情况下均使用带高容低压气囊的气切导管，此类气囊无须间歇放气，气囊压力只要维持在安全范围，就能有效阻止口鼻分泌物进入气道。所以，气囊管理的重点是气囊的压力管理，理想的气囊压力不仅能有效封闭气囊与气管壁之间的缝隙，减轻气管黏膜的损伤，还能延长气管套管的使用，确保患者安全，减轻患者痛苦，降低治疗费用[11]。

综上所述，气管切开术是保证重型颅脑损伤患者有效通气，改善脑缺氧症状重要的治疗手段之一。但由于护理不善，容易出现气管切开术后气道梗阻的并发症，从而进一步加重脑水肿、脑缺氧，形成恶性循环，危及患者生命。因此，重型颅脑损伤患者气管切开术后的规范化管理要求也在不断提高。本研究针对本组重型颅脑损伤患者气管切开术后并发呼吸道梗阻的原因进行综合分析，有针对性地建立“三级”管道管理团队，正确评估患者，并建立气管切开术后再度发生气道梗阻的应急预案，全程严格落实规范化人工气道技术管理规程，有效地预防和减少呼吸道梗阻再发生。

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