潘 旭，李 强，李 明△（.重庆市开州区人民医院405400；.重庆医科大学附属第一医院，重庆40006）

20世纪30年代，BLALOCK首次对1例19岁重症肌无力（MG）合并胸腺病患者施行了胸腺切除术。近年来，随着外科技术的成熟，通过手术治疗MG的患者越来越多，手术治疗作为MG合并胸腺瘤患者的首选治疗方式已得到广泛认可。本文回顾性分析本院近8年MG合并胸腺瘤的手术方式、围手术期处理及远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2006年8月至2013年6月在重庆医科大学附属第一医院胸外科因MG住院且随访的92例患者的病例资料作为研究对象。其中男41例，女 51例；年龄 13～67岁，平均（37.2±5.7）岁。术前根据胸部CT诊断胸腺肿瘤，新斯的明试验和（或）肌疲劳试验确诊MG。

1.1.2 临床分期 按Osserman临床分型分为：Ⅰ型（眼肌型）42例，Ⅱa型（轻度全身型）30例，Ⅱb型（中度全身型）13例，Ⅲ型（急性暴发型）5例，Ⅳ型2例。按Masaoka外科临床分期：Ⅰ期（肿瘤未侵及包膜）69例；Ⅱ期（肿瘤侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜，或镜下侵犯包膜）16例；Ⅲ期（肿瘤侵犯心包、大血管或肺组织）5例；Ⅳ期[出现胸膜、心包转移和（或）有淋巴、血行远处转移）]2例。

1.2 方法 围手术期避免出现诱发肌无力危象因素，如发热、感染、创伤等。术前禁用镇静类药物，避免使用可影响神经肌肉传导的氨基糖苷类抗生素。口服溴吡斯的明控制病情（每天150～650 mg），部分患者加用泼尼松（每天10～50 mg）。对病情严重的患者，应尽早预防性行气管切开，药物治疗效果差可予以血浆置换，待症状相对稳定后安排手术，术前常规安置胃管。所有患者均在双腔气管插管全身麻醉下手术。手术范围：原则上以上至无名静脉、甲状腺上级，下至膈肌，两侧以膈神经为界切除胸腺肿瘤及纵隔脂肪组织，若无法切除肿瘤，可行姑息性切除术，必要时行放射性粒子植入术。术后均带气管插管回胸外ICU予以呼吸机辅助呼吸，溴吡斯的明服用量减至术前用量的1/2或2/3，根据病情变化请神经内科会诊调整药物使用剂量。若术前有严重肌无力症状，病程超过2年，术后肌无力危象风险发生率高，氧分压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者延长拔管时间[1]。术后随访2年，疗效评定根据Monden标准[2]，治愈和改善为有效，无变化和恶化为无效。本组术前5例患者因肌无力危象已行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，并在气管切开情况下手术，其余患者均在病情相对稳定时行手术治疗。65例患者行胸骨正中切开手术治疗，27例患者在胸腔镜下手术治疗，其中另有3例患者胸腔镜手术中转开胸手术。比较开放手术和胸腔镜手术的出血量、手术时间、术后引流安置时间、术后住院时间及有效率。

1.3 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同临床分型术后有效率情况 术后有4例患者发生术后肌无力危象，均行气管切开，予以呼吸机辅助呼吸，最终3例患者逐渐恢复，病情平稳后出院，1例因肺部感染最终死亡。Osserman分型中Ⅱa型的有效率最高，其次为Ⅰ型，Ⅳ型的有效率最低。而根据Masaoka分期，则是分期越早，有效率越高。见表1、2。

表1 Osserman临床分型预后情况

表2 Masaoka临床分期预后情况

2.2 开放手术与胸腔镜手术结果比较 胸腔镜手术的出血量、手术时间、术后引流管放置时间及术后住院时间均优于开放手术，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而二者的有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 开放手术与胸腔镜手术结果比较

3 讨 论

目前，MG的发病机制仍不明确，主要考虑是一种自身免疫性疾病，由于神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体受到累及，从而导致其传导功能障碍。有研究报道，90%以上的MG患者乙酰胆碱受体抗体水平升高[3]。但在临床治疗上仍是难点，往往治疗效果欠佳。胸腺瘤是MG的一个重要因素，有20%～40%的胸腺瘤患者伴MG[4]，MG合并胸腺瘤患者可通过手术切除，胸腺组织治疗已得到广泛共识[5]。有研究报道，全身型MG患者行胸腺切除术后症状缓解率达84%[6]。因此，对于全身型MS患者应尽早行手术治疗。而相关研究报道，单纯眼肌型缓解率只有20%～30%，因此，对眼肌型MS患者是否有必要行手术治疗仍有争议[7]。EVOLI等[8]和SOMMER等[9]研究指出，眼肌型MG患者手术治疗有效率与非手术者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。然而MASAOKA等[10]研究发现，53%的眼肌型MG患者2年内会进展为全身型MS，对于合并胸腺瘤的眼肌型MS患者，手术治疗可减少其进展为全身型MS的风险，而且病情有缓解的可能。NAKAMURA等[11]通过对22例眼肌型MS术后患者随访10年，得出眼肌型MS患者通过手术治疗可提高治疗有效率，减少向全身型MS的转化率的结论，提出对于眼肌型MS患者也应首选手术治疗。本组42例眼肌型MS患者，术后随访有20例症状有所改善，3例进展为全身型MS，有效率为47.6%，且向全身型MS的转化率为7.1%，低于平均数据，差异无统计学意义（P＞0.05），表明通过手术治疗眼肌型MS是有效的。但手术指征应严格掌握，应根据患者的患病时间、保守治疗效果、年龄、自身抗体类型慎重决定。术前应调整药物治疗控制病情，尽量使用最少的药物剂量使病情稳定，安排手术治疗相对安全。对症状重且药物难以控制病情的患者，予以输入丙种球蛋白或血浆置换，待患者相对稳定1周后再考虑手术治疗。KUMAR等[12]研究报道，通过随访35例接受血浆置换的MS患者，结果显示，所有患者病情均得到改善，提出血浆置换是MS行之有效的一种治疗方法。

胸腺切除开放手术目前以正中胸骨劈开入路为主[13]。由于胸腺脂肪组织可能有残留、异位或迷走的胸腺组织，可能引起复发。因此，在切除胸腺瘤的同时必须清扫前纵隔脂肪组织。李建华[13]统计发现，胸腺包膜外前纵隔脂肪组织存在异位胸腺的发生率为90.1%。有文献报道，异位胸腺时有发生，其分布在前纵隔和下颈部等处。因此，完整切除胸腺瘤及周围脂肪组织能获得更好的治疗效果，若仅仅只行胸腺瘤切除，可能会有微小的胸腺瘤遗留在正常胸腺组织而导致复发，术中尽量完整切除胸腺组织及脂肪组织现已得到广泛认可[14]。若纵隔周围组织被侵犯，则应尽量切除，如出现肺部转移，可行肺叶切除或楔形切除术，侵犯心包时，可行心包部分切除术，术后结合放化疗，部分也可获得较好效果。但当肿瘤侵犯大血管、气管、喉返神经等重要器官，时则无法完整切除肿瘤，可行姑息性切除，明确为恶性胸腺瘤时，可行放射性粒子植入术。本组研究中，有5例肿瘤侵及心包或肺组织，在肿瘤切除的同时，切除了部分心包或部分肺组织，术后结合放化疗，2例症状缓解，1例无明显变化，2例加重；另有1例出现远处转移，术中行姑息性切除肿瘤，植入粒子行局部放疗，术后症状缓解不明显，最终在半年时因出现肌无力危象呼吸衰竭死亡。

传统的胸骨正中切开手术，切除彻底，但手术创伤大，术后恢复时间较长，且更容易引起并发症。而胸腔镜辅助下手术创伤小，术后恢复快，但缺点在于术中可能出现难以完全切除肿瘤，对术中出现的意外情况，往往处理困难，部分患者术中可能出现中转开胸手术。OZKAN等[15]通过对40例MS患儿的术后随访提示，胸腔镜手术治疗MS是安全有效的。2008年以前，本科主要以开胸手术为主，之后胸腔镜手术逐渐开展。从表3可以看出，本科92例患者，开胸手术65例，5例是拟行胸腔镜下手术术中中转开胸，39例有效；胸腔镜手术27例，13例有效，2种术式有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明2种术式疗效相近；而腔镜手术的出血量、胸腔引流管放置时间、术后住院时间均低于开放手术。对于腔镜手术主要采取右胸入路，以便更清楚地暴露术区及周围重要大血管[16]。

MS围手术期的风险与一般疾病相比更高，肌无力或胆碱能危象均可以危及患者生命，因此，围手术期的观察、处理尤其重要。所有患者术前均口服溴吡斯的明控制症状，其中有21例术前口服激素治疗，术前请神经内科协助调整药物剂量控制病情到最稳定状态。术后应准确评估病情后严格按指征拔管。本组92例患者中，有9例超过72 h未拔气管插管，1例术后长时间未能脱机拔管，予以气管切开，最后因呼吸衰竭死亡，其余8例均取得较好疗效；术前有5例已发生肌无力危象行气管切开，均顺利手术，术后继续呼吸机辅助呼吸，最后3例顺利恢复，1例死亡，另1例转神经内科继续治疗。肌无力危象是手术后的严重并发症，也是导致死亡的主要原因[17]，若出现肌无力危象，应及时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，长时间不能脱机者，应尽早行气管切开，为使神经肌肉接头得到休息，需暂停使用胆碱酯酶抑制剂。术后注意加强抗感染治疗，刺激咳嗽、排痰，避免出现肺部感染或肺不张等并发症。

MS的治疗目前仍是临床治疗的难点，对于合并胸腺瘤的MS患者，临床上已形成手术切除肿瘤及胸腺、脂肪组织为主，药物保守治疗为辅，对于部分侵袭性胸腺瘤患者，术后结合放化疗的共识。随着外科技术的成熟，微创手术已得到广泛发展，MS手术治疗的效果也逐渐提高。但MS的预后与患者年龄、患病时间、肿瘤类型、围手术期管理、术后药物治疗等多个因素有关。因此，在提高外科技术的同时，也应加强对患者的管理，及时与相关科室沟通，争取多学科协同管理患者，使患者得到最佳的治疗。在今后的工作中应及时随访患者出院情况，总结分析治疗经验，为提高对该疾病的治疗有效率打下基础。

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