任小华，韩红娟，吴 浩（四川省医学科学院/四川省人民医院口腔科，成都610072）

儿童口腔健康一直备受关注，因为口腔健康受损会影响孩子的日常生活，比如口腔疼痛、咀嚼困难，影响孩子的学习成绩[1]，以致孩子不敢笑、被嘲笑和逃学[2]。因此，口腔健康是生活质量的一个组成部分，可以通过对一系列共同构成口腔健康相关生活质量的参数进行评估[3]，而评估口腔健康相关生活质量（OHR⁃QoL）的方法之一是通过使用儿童认知问卷[4]。

咬合错乱是影响人们生活质量的重要影响因素，严重错颌畸形不仅影响外貌和生活质量[5]，而且会导致语音能力差和咀嚼能力差[6]。加拿大[7]、韩国[5]、新西兰[2]和巴西[8⁃9]等不同国家都报道了错颌畸形和OHR⁃QoL二者的关系。其中，BARBOSA等[8]报道了二者之间有显著相关性，其他有些学者也得出类似结论。然而，LOCK⁃ER等[10]在另一研究中发现错颌和OHR⁃QoL之间并无显著相关性。除韩国以外，亚洲国家进行的类似研究很少[11]，因此，对于亚裔人口并没有相关结论。本文样本是在四川省省会成都招募的，全省有近一成（10%）的人口居住在成都，有90%以上的孩子上学。本文主要研究四川省青少年错颌畸形与OHR⁃QoL之间的关系，并具体研究不同类型的错颌对OHR⁃QoL的影响是否有特异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年12月四川省成都市不同地区的两所学校以评估来自不同背景的青少年，其中一所学校位于青羊区，主要是市区的子女，另一所学校位于武侯区，主要是外来务工人员子女。在每所学校，从3～6年级（年龄8～12岁，平均10.1岁）随机抽取2个班。这些青少年正处于替牙颌期或恒牙初期阶段。参与者的父母均签名确认了知情同意书。排除标准：拒绝参加研究（5名）、在调查当天缺席（51名）、不完整问卷（10名）和以前接受过或正在接受正畸治疗（30名）。由于龋齿的患病率很高，为了减小误差，设定参与者至少5颗以上龋齿作为入选标准，最后的参与者共 418名，平均年龄（10.10±1.08）岁。

1.2 方法

1.2.1 评估错颌参与者 由四川大学华西口腔医学院毕业的正畸专科医生进行检查。这些医生均具有10年以上正畸工作经验。通过直视和利用口镜反光观察，确认前后牙反颌，上下牙列拥挤，唇和（或）腭裂和牙列缺损。使用牙周探针测量覆颌，覆盖和左上中切牙的大小。检查方法遵循KOMAZAKI等[12]报道的方法。作者使用全景片确认研究对象是否先天缺牙，再使用正畸治疗需要指数（IOTN）诊断错颌畸形[13]。IOTN具有2个参数，即牙齿健康情况（DHC）和美观情况（AC）。在本研究中，作者只选用DHC。IOTN等级为4级或5级被定义为需要正畸治疗的病例，IOTN等级为1～3级[14]为不需要正畸治疗的病例。覆盖大于3 mm定义为深覆盖，覆盖小于1 mm定义为反颌，上切牙切端盖过下切牙唇面1/3为深覆颌，覆颌小于或等于1 mm被定义为开颌。如果观察到反颌，区分为前牙反颌或后牙反颌。上下前牙切端对齐为切对切。如果拥挤度大于或等于5 mm，则记录为拥挤。

1.2.2 测量口腔健康相关生活质量 使用儿童14种人格因素问卷（CPQ）[15]调查来测量错颌对OHR⁃QoL的影响。该问卷由35个项目组成，分为4个部分：口腔症状（5项），如“口臭”；功能受限（9项），如“吐字不清”；情绪（10项），如“感觉紧张或恐惧”；社会关系（11项），如“被嘲笑”。每个问题都以“过去3个月里，你是否曾经或正在被......”一词开始。回答选项及其相应的分数是：“从不”（计 0 分）；“1 次或 2 次”（计 1 分）；“有时”（计 2分）；“经常”（计 3分）；“每天或几乎每天”（计 4分）。计算4个部分各自的得分和总得分（可能的范围依次分别为 0～140、0～20、0～36、0～40、0～44 分），得分越高表示OHR⁃QoL 越低。

1.2.3 参与者家庭收入水平 低收入：家庭月收入低于5 000元；中等收入：家庭月收入在5 000～20 000元；高收入：家庭月收入高于20 000元。

1.3 统计学处理 应用Stata 13 SE统计软件进行数据分析，采用χ2检验比较咬合正常参与者和错颌畸形参与者的测量数据。采用t检验比较错颌畸形与CPQ总分之间的相关性。采用多元校正模型研究错颌畸形同CPQ总分的关系及错颌畸形同CPQ 4个部分的关系，其中，校正因素包含年龄、性别、家庭月收入、龋齿和刷牙频率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象的统计学特征 根据不同的牙齿状况、家庭收入水平和学校位置，按错颌畸形进行分层，需要正畸治疗的咬合畸形有129名，患病率为30.9%[95%置信区间（95%CI）为 26.8%～35.4%]。有 215名（51.4%）参与者龋齿超过5颗。在家庭收入水平方面，82名（19.6%）参与者来自高收入家庭，230名（55.1%）的参与者来自中等收入家庭，106名（25.4%）的参与者来自低收入家庭。通过χ2检验确定，均与咬合存在显著相关性。见表1。

2.2 错颌畸形种类的分布 418名参与者，错颌129名，也有患2种以上畸形，其中深覆盖、深覆颌、前牙反颌、后牙反颌和拥挤依次占比分别为9.6%、8.4%、2.9%、0、12.0%，见表 2。

2.3 错颌畸形与CPQ评分之间的关系 存在错颌畸形参与者的口腔症状、情绪、功能受限、社会关系及总分与无错颌畸形参与者的CPQ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表1 研究对象的统计学特征[n（%）]

2.4 不同类型的错颌与CPQ 4个方面之间的关系 深覆盖与口腔症状显著相关（β系数0.67，95%CI：0.15～1.20），深覆盖与功能受限显著相关（β系数：0.63，95%CI：0.18～1.09），深覆盖与社会关系显著相关性（β系数：0.51，95%CI：0.07～0.94）；深覆颌与口腔症状显著相关（β系数：0.55，95%CI：0.24 ～0.85），深覆颌与功能受限显著相关（β系数：0.46，95%CI：0.20～0.73）。前牙反颌、后牙反颌和拥挤与CPQ 4个方面的任何一个均无显著相关性，见表4。

表2 错颌畸形种类分布（n=418）

表3 错颌畸形与CPQ评分之间的关系（±s，分）

表3 错颌畸形与CPQ评分之间的关系（±s，分）

CPQ评分内容口腔症状情绪功能受限社会关系总分无错颌畸形（n=289）3.84±3.48 10.77±7.58 5.21±5.09 7.41±6.20 27.21±18.22错颌畸形（n=129）4.26±3.49 10.99±7.16 5.40±5.84 7.45±6.56 28.04±18.56 P 0.265 0.784 0.746 0.949 0.673

3 讨 论

目前，以人口为基础的调查中，特定类型的错颌畸形和青少年OHR⁃QoL之间的关联性尚未见报道。在本研究中，根据年龄、性别、家庭收入、龋齿和刷牙次数进行区分，参与者的错颌畸形与OHR⁃QoL之间无显著相关性。然而，深覆盖与口腔症状、功能限制和社会关系存在显著相关。此外，深覆颌与口腔症状和功能受限显著相关。

之前的研究倾向于根据医院的数据为基础[2，7⁃8]，而不是以人口为基础[16⁃17]，结果常常不一致。O′BRIEN等[18]在英国进行的一项对11～14岁的147名儿童的以医院为基础的研究显示，错颌畸形显著影响OHR⁃QoL。DAWOODBHOY等[19]对278名11～14岁儿童在医院为基础的研究中，错颌畸形与CPQ 4个方面均有显著相关性。值得注意的是，这些以医院数据为基础的研究可能会有误差而影响结果，因为到医院就诊的患者可能更在乎错颌畸形对自身的影响[20]。在巴西一项以人口为基础的研究中，BARBOSA等[16]报道，平均CPQ评分与错颌畸形之间显著无统计学相关性，这与本研究结果一致。但该研究使用牙齿美学指数来诊断错颌畸形，并未考虑不同类型的咬合不正与CPQ的关系。

由于错颌畸形种类很多，患者在美观和功能上会有不同的体验。因此，对于OHR⁃QoL的相关影响可能会根据存在的错颌畸形类型的不同而有所区别。巴西的一项研究调查了不同类型的错颌畸形与OHR⁃QoL之间的关系，发现前牙间隙和前牙反颌与OHR⁃QoL存在显著相关[9]。本研究与之前的这项研究结论相反，实验对象是深覆颌与深覆盖，且均与OHR⁃QoL有关。这种差异可能是由于研究人群的年龄差异造成的，先前巴西的研究调查了8～10岁的参与者，而中国儿童样本涉及8～12岁的参与者。社会认知也可能因年龄和文化而异。因此，根据年龄变化，使用基于人群的青少年样本纵向研究也是可取的。

某些特定类型的错颌畸形与OHR⁃QoL相关的机制可能原因如下：在深覆盖的患者中，得分最高的部分是来自与“口臭”和“牙龈出血”等口腔症状相关的问卷，同时，深覆盖患者更容易患牙周病[21]。此外，口呼吸习惯与深覆盖有关，这可能导致口干，进而引起口臭[22]。深覆颌患者中，得分最高的分数之一是与口腔症状中“口腔溃疡”有关的问题，因为深覆颌的选择标准包括对下前牙咬到上前牙腭部，这可能导致口腔溃疡，从而导致疼痛[23]。在功能受限方面，得分最高的部分来自于从“咀嚼食物困难”和“通过口腔呼吸”。因为深覆盖和深覆颌患者难以用前牙咬断食物。口呼吸和深覆颌之间的关系也可以用于解释深覆颌，深覆盖与功能受限之间的关系[24]。深覆盖也会影响社会关系，因为深覆盖的面部形象会影响到人际关系[25]。

BORZABADI⁃FARAHANI等[26]在伊朗根据一项以人口为基础的研究中，基于IOTN在需要正畸治疗的错颌畸形患者的患病率为36.1%，其中，拥挤的患病率最高。在本研究中，这类错颌患病率为38.5%，拥挤的患病率仍然是最高的。因此，该方面本研究的结果与之前报道的结果一致。

表4 不同类型的错颌与CPQ 4个方面之间的关系

本研究有几个不足之处：（1）本研究没有评估参与者对自己咬合关系的看法。LOCKER等[10]报道了儿童对自己牙齿外观的看法，与CPQ评分显著相关。需要进一步研究每个参与者对自己咬合关系的主观感受。（2）本研究只选择了2所公立学校的参与者作为样本，因此存在抽样偏差。（3）本研究的总样本量为418名，数量还不够多。（4）其他混杂因素，例如一些不良习惯，如唇咬、咬指甲和磨牙症，可能影响实验结果。（5）使用IOTN诊断错颌畸形是由单一最差的错颌畸形确定的[27]。因此，如果有2个或更多的咬合异常，只考虑最差的那一种。

尽管有这些限制，但目前的研究有几个优势：（1）本研究选取的有代表性的样本，可以据此推广到四川省成都市的青少年。（2）本研究样本表明参与者对错颌畸形影响其外貌是比较在意的。（3）本研究是在经济发展迅速的成都市进行的，因此，本研究可能预测到成都市社会经济变化时错颌畸形和OHR⁃QoL之间关系的影响。

本研究结果显示，错颌畸形本身与OHR⁃QoL无显著相关性。然而，深覆盖与口腔症状、功能限制和社会关系有关，而深覆颌与口腔症状和功能限制有关。进一步的研究可以通过评估正畸治疗后的变化来研究错颌和OHR⁃QoL之间的关系。

[1]BAIJU RM，PETER E，VARGHESE NO，et al.Health and quality of life：current concepts[J].J Clin Diagn Res，2017，11（6）：21⁃26.

[2]FOSTER PAGE LA，THOMSON WM，JOKOVIC A，et al.Validation of the child perceptions questionnaire（CPQ 11⁃14）[J].J Dent Res，2005，84（7）：649⁃652.

[3]ABU⁃AWWAD M，HEMMINGS K，MANNAA S，et al.Treatment out⁃comes and assessment of oral health related quality of life in treated hy⁃podontia patients[J].Eur J Prosthodont Restor Dent，2017，25（1）：49⁃56.

[4]NAITO M，YUASA H，NOMURA Y，et al.Oral health status and health⁃relatedqualityoflife：asystematicreview[J].JOralSci，2006，48（1）：1⁃7.

[5]CHOI SH，KIM JS，CHA JY，et al.Effect of malocclusion severity on oral health⁃related quality of life and food intake ability in a Korean population[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2016，149（3）：384⁃390.

[6]PERES SH，GOYA S，CORTELLAZZI KL，et al.Self⁃perception and malocclusion and their relation to oral appearance and function[J].Cien Saude Colet，2011，16（10）：4059⁃4066.

[7]DOS SANTOS PR，MENEGHIM MC，AMBROSANO GM，et al.Influ⁃enceofqualityoflife，self⁃perception，andself⁃esteemonorthodontictreat⁃mentneed[J].AmJOrthodDentofacialOrthop，2017，151（1）：143⁃147.

[8]BARBOSATDES，GAVIÃOMB.Validationoftheparental⁃caregiverper⁃ceptions questionnaire：agreement between parental and child reports[J].J Public Health Dent，2015，75（4）：255⁃264.

[9]DIMBERG L，ARNRUP K，BONDEMARK L.The impact of malocclu⁃sion on the quality of life among children and adolescents：a systematic review of quantitative studies[J].Eur J Orthod，2015，37（3）：238⁃247.

[10]LOCKER D，JOKOVIC A，TOMPSON B，et al.Is the child perceptions questionnaire for 11⁃14 year olds sensitive to clinical and self⁃perceived variations in orthodontic status?[J].Community Dent Oral Epidemiol，2007，35（3）：179⁃185.

[11]PROFFITWR，FIELDSHW，SARVERDM.Contemporaryorthodontics[M].Canada:Foster Academics，2007：130⁃161.

[12]KOMAZAKI Y，FUJIWARA T，OGAWA T，et al.Association between malocclusion and headache among 12⁃to 15⁃year⁃old adolescents：a pop⁃ulation⁃based study[J].Community Dent Oral Epidemiol，2014，42（6）：572⁃580.

[13]BROOK PH，SHAW WC.The development of an index of orthodontic treatment priority[J].Eur J Orthod，1989，11（3）：309⁃320.

[14]BURDEN DJ，PINE CM，BURNSIDE G.Modified IOTN：an orthodontic treatment need index for use in oral health surveys[J].Community Dent Oral Epidemiol，2001，29（3）：220⁃225.

[15]BEKES K，JOHN MT，SCHALLER HG，et al.The German version of the child perceptions questionnaire on oral health⁃related quality of life（CPQ⁃G11⁃14）：population⁃based norm values[J].J OrofacOrthop，2011，72（3）：223⁃233.

[16]BARBOSA TS，TURELI MC，GAVIÃO MB.Validity and reliability of the Child Perceptions Questionnaires applied in Brazilian children[J].BMC Oral Health，2009，9：13.

[17]SILVA LF，THOMAZ EB，FREITAS HV，et al.Impact of malocclusion on the quality of life of brazilian adolescents：a population⁃based study[J].PLoS One，2016，11（9）：e0162715.

[18]O'BRIEN C，BENSON PE，MARSHMAN Z.Evaluation of a quality of life measure for children with malocclusion[J].J Orthod，2007，34（3）：185⁃193.

[19]DAWOODBHOY I，DELGADO⁃ANGULO EK，BERNABÉ E.Impact of malocclusion on the quality of life of Saudi children[J].Angle Orthod，2013，83（6）：1043⁃1048.

[20]THIRUVENKADAM G，ASOKAN S，JOHN JB，et al.Oral health⁃related quality of life of children seeking orthodontic treatment based on child oral health impact profile：a cross⁃sectional study[J].Contemp Clin Dent，2015，6（3）：396⁃400.

[21]ANDIAPPAN M，GAO W，BERNABÉ E，et al.Malocclusion，orthodontic treatment，and the Oral Health Impact Profile（OHIP⁃14）：Systematic review and meta⁃analysis[J].Angle Orthod，2015，85（3）：493⁃500.

[22]MOTTA LJ，BACHIEGA JC，GUEDES CC，et al.Association between halitosis and mouth breathing in children[J].Clinics（Sao Paulo），2011，66（6）：939⁃942.

[23]HUANG GJ，BATES SB，EHLERT AA，et al.Stability of deep⁃bite cor⁃rection：a systematic review[J].J World Fed Orthod，2012，1（3）：e89⁃96.

[24]BRESOLIN D，SHAPIRO GG，SHAPIRO PA，et al.Facial characteristics of children who breathe through the mouth[J].Pediatrics，1984，73（5）：622⁃625.

[25]SIERWALD I，JOHN MT，SCHIERZ O，et al.Association of overjet and overbite with esthetic impairments of oral health⁃related quality of life[J].J Orofac Orthop，2015，76（5）：405⁃420.

[26]BORZABADI⁃FARAHANI A，BORZABADI⁃FARAHANI A，ESLAMI⁃POUR F.Malocclusion and occlusal traits in an urban Iranian popula⁃tion.An epidemiological study of 11⁃to 14⁃year⁃old children[J].Eur J Orthod，2009，31（5）：477⁃484.

[27]BORZABADI⁃FARAHANI A.An insight into four orthodontic treatment need indices[J].Prog Orthod，2011，12（2）：132⁃142.