乔安花，彭 飞，杨亚娟，王 芳，袁 旭

(第二军医大学附属长征医院护理部，上海 200003)

患者安全是指在医疗、护理过程中，为预防或避免患者发生不良后果或受到伤害，采取必要的防范措施，包括预防医疗护理差错、偏误和意外[1]。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2]。安全是患者基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是指针对严重伤害事件，经过回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研究拟定改善策略以减少失误的发生[3]。通过对本院2015年发生的护理不良事件进行根本原因分析[4]，并进行持续改进，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本院是一所综合性三甲医院，医院开放床位1 398张，全院共有46个护理单元，现有护士数1 066人。总结分析2015年1—12月医院护理人员自愿上报的护理不良事件共17例(表1)，其中男9例，女8例，患者年龄在24～79岁，平均年龄(55.2±8.27)岁。

1.2方法

1.2.1 组建RCA小组 挑选具有一定RCA理论知识与经验、具有一定组织能力和解决问题能力的4人组成RCA小组，其中护理部主任直接领导，分管质量管理的总护士长担任组长，3名分管护理质量与安全的助理员为组员。组长组织RCA人员学习护理不良事件、根本原因分析法等相关理论知识。……