谢 丹，何明霞，唐 霓，刘玉林

（1川北医学院附属医院麻醉科，四川南充 637000；2西南医科大学附属医院麻醉科）

老年患者由于全身性生理功能降低，应激能力差，同时常合并多系统疾病,使麻醉和手术耐受力差，在围术期易出现严重的心脑血管意外。髋关节置换术是老年患者的一种常见手术，其手术复杂，创伤大，加之可能出现的骨水泥综合征和栓塞并发症，都增加了麻醉的难度和手术风险。因此，在老年患者髋关节置换术中，选择合适的麻醉方法、药物来确保患者的安全,引起人们的高度关注。依托咪酯静脉全麻对循环影响小，具有舒适、安全、可控性好等优点,髂筋膜腔隙阻滞（fascia iliaca compartment block,FICB)具有操作简便、良好的镇痛效果等优势，两者联合用于老年全髋关节置换术的麻醉效果如何目前报道罕见，此外七氟烷醚吸入全麻是临床最常用的全麻方式，因此本研究同时以七氟醚联合FICB、依托咪酯静脉全麻为对照组，探讨依托咪酯静脉全麻联合FICB用于老年全髋关节置换术的麻醉效果，为临床该类患者的麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年4 月至2016年4月在我院行髋关节置换术的96例患者，年龄65～79岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准:有麻醉药物过敏者；有神经阻滞禁忌症者；近期有严重心脑血管疾病和肝肾功能不全者，严重内分泌疾病者。将其随机分为3组，依托咪酯联合FICB组（NE）、七氟醚联合FICB组(NS)、单纯依托咪酯组(E)，每组32例。本研究经过本院伦理委员会批准，伦理号为：ky201414，同时经患者和/或家属的知情同意。

1.2 麻醉方法

入室后监测生命体征、BIS，建立静脉通道后给予咪达唑仑0.03 mg/kg，并行面罩吸氧，同时局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创血压,NE组和NS组由同一组有经验的麻醉医生行髂筋膜腔隙阻滞（FICB），E组行麻醉诱导，依次静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 ～ 0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，插入喉罩后行机械通气。3组患者术中均泵注瑞芬太尼0.08～0.3 μg/kg/min,间断追加肌松剂，NE组、E组术中均泵注依托咪酯，NS组术中以七氟醚维持麻醉。3组患者术中均根据BIS值来调控七氟醚或依托咪酯的用量，维持BIS值在40～60之间；术中据血压情况给予血管活性药物。术后均采用静脉自控镇痛（PCIA），以舒芬太尼0.015μg/kg、托烷司琼12 mg加生理盐水配成150 mL，负荷剂量为2 mL,速度为2 mL/h，自控剂量0.5 mL，锁定时间15 min。采用VAS评价患者对疼痛的主观感受，若VAS评分＞3分，则给予PCIA液0.5 mL静注，观察20 min,直至VAS评分≤3分。

1.3 观察指标

记录3组患者术前（T0）、切皮前(T1)、放置假体时(T2)、术毕(T3)的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血管活性药物、瑞芬太尼使用量及镇痛药追加次数。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多个样本均数比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），两两比较采用LSD法；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

有8名患者因阻滞失败退出试验。3组患者在例数、男/女比例、年龄、体重、文化程度等一般情况的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般情况比较（±s）

表1 3组患者一般情况比较（±s）

组别NE组NS组E组F/χ2 P n 29 27 32男/女（例）13/16 13/14 15/17 0.064 0.969年龄（岁）70.55±4.31 71.63±4.70 69.59±4.18 1.576 0.213体重（kg）58.07±10.08 61.44±9.40 59.09±9.61 0.885 0.417受教育程度（年）5.00±3.02 6.22±2.59 5.44±2.83 1.34 0.268

2.2 3组患者血流动力学比较

NE组各个时间点HR、MAP比较无差异（P＞0.05)；NS组各时间点HR、MAP比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），在T1、T2时刻HR、MAP较T0、T3时刻显著降低（P＜0.05）；E组各个时间点HR、MAP比较无差异（P ＞ 0.05），NS组T1、T2时刻HR、MAP较NE组低（P ＜ 0.05）,而NS组与E组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；E组与NE组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2～3。

表2 3组患者不同时间点HR的比较（±s,bpm）

表2 3组患者不同时间点HR的比较（±s,bpm）

注：a与NE组比较，P＜0.05；b为NS组组内比较，P＜0.05

组别n 术前(T0)切皮前(T1)放置假体时（T2） 术毕（T3）NE组NS组E组29 27 32 FP 77.62±8.50 76.15±9.47 75.72±8.39 0.385 0.681 74.83±8.54 65.92±7.86ab 68.13±7.88 9.348 0.000 75.10±8.76 66.85±7.77ab 70.84±8.55 6.770 0.002 77.79±8.42 77.04±9.60 75.88±8.21 0.388 0.679

表3 3组患者不同时间点MAP的比较（±s,mmHg）

表3 3组患者不同时间点MAP的比较（±s,mmHg）

注：a与NE组比较，P＜0.05；b为NS组组内比较，P＜0.05

组别n 术前(T0)切皮前(T1)放置假体时（T2） 术毕（T3）85.24±7.20 86.22±8.39 86.13±8.07 0.135 NE组NS组E组29 27 32 F P 0.874 84.45±6.97 79.18±8.93ab 81.41±7.54 3.210 0.045 83.10±6.82 76.30±8.52ab 80.25±7.90 5.405 0.006 85.31±7.31 85.07±8.31 86.06±7.99 0.129 0.879

2.3 3组患者血管活性药物和镇痛药使用情况的比较

3组患者使用硝酸甘油的人数比较无差异(P＞0.05)；3组患者使用多巴胺的人数比较：NS组较NE组多(P＜0.05),E组与NE组、NS组比较均无差异(P＞0.05)；3组患者瑞芬太尼用量（E组＞NE组＞NS组）比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后镇痛药追加次数，E组较NE组和NS组明显增多（P＜0.05），NE组和NS组比较没有差异（P＞0.05），见表4。

表4 3组患者术中血管活性药物使用的比较

3 讨 论

髋关节置换术是骨科常见的一种手术方式，其创伤大、并发症多、危险性高，对患者围术期生理功能影响大，麻醉风险较高。近年来，行关节置换术的患者中，老年患者占较大的比例[1]，由于老年患者全身性生理功能降低，应激能力差，因此，对于麻醉、手术的耐受力低，加之老年患者常合并循环、呼吸、内分泌系统等疾病，使麻醉方式的选择更加困难。髋关节置换术的麻醉方式主要为椎管内麻醉和全身麻醉。有研究表示全身麻醉和椎管内麻醉均可用于髋关节置换术，并取得理想的麻醉效果[2]，但由于老年患者生理结构的改变，行椎管内麻醉可能出现穿刺困难、阻滞不全，加之老年患者交感神经调节功能受损伴动脉弹性降低，行椎管内麻醉时更易发生低血压，同时老年患者也常因合并心脑血管疾病或栓塞，而需要接受抗凝治疗，这也增加了椎管内麻醉实施的难度。全身麻醉具有舒适、安全、可控性好、肌肉松弛等优点，同时髋关节置换术行全麻，更有利于麻醉医生对患者呼吸、循环的管理，但单纯全麻由于麻醉药物及阿片类药物用量大，术后易出现苏醒延迟、呼吸抑制、瞻望等严重并发症，使其用于老年患者受到一定的限制。有研究认为区域麻醉不仅可以降低应激反应和手术疼痛，还有利于患者术后早期康复、缩短住院时间、减低住院费用[3]，但单纯的区域麻醉效果不完善。为弥补神经阻滞的不完善和减少全麻药及镇痛药的使用量，本研究将全麻和髂筋膜腔隙阻滞联合使用。

依托咪酯是一类非巴比妥类静脉麻醉药，具有起效迅速、持续时间短、体内蓄积少、对呼吸循环影响轻等优点，使用其麻醉时，由于不影响压力感受器、外周血管的舒缩功能和心肌收缩力，使患者的血流动力学更稳定，这些优点使其更多的被用于老年患者及危重患者的麻醉。然而以往认为依托咪酯对肾上腺皮质功能具有抑制作用[4]，使其应用受到很大的限制，但近来研究证实依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制是一过性，停药后便能迅速恢复[5]。同时依托咪酯诱导后出现的肌阵挛及其危害性，在一定程度上也限制了其使用，但近来研究已证实预先给予咪达唑仑或右美托咪定可以有效阻止肌颤搐的发生及其严重性[6]。本研究中NE组较NS组血流动力学稳定（P ＜0.05）、多巴胺使用量少（P＜0.05），结果符合依托咪酯麻醉的特点；而NS组与E组血流动力学比较没有差异（P＞0.05）,提示七氟醚联合FICB可能减少了七氟醚的用量，达到了和依托咪酯近似的血流动力学稳定性；E组和NE组比较也没有差异（P＞0.05），提示虽然FICB可以减少全麻药物的使用量，提高血流动力学的稳定性，但是这种变化在我们的研究中并不明显，可能在于依托咪酯已经具有较好的血流动力学稳定性。髋关节置换术后患者常经受严重的术后疼痛,有研究发现疼痛是患者术后谵妄的危险因素之一[7]，以往常用NSAIDS和阿片类药物来控制疼痛，但大剂量的镇痛药常产生严重的副作用。FICB是一种区域阻滞技术，具有操作简单、安全、并发症少等优点，能利用解剖学标志有效的阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。同时有大量的研究发现FICB用于老年患者髋关节置换术，可提供有效的麻醉、减轻患者术后疼痛[8]、减少阿片类药物的用量[9]，本研究中行FICB组镇痛药物需求明显低于非FICB组，结果与之相符。

4 结论

依托咪酯静脉全麻联合FICB可安全用于老年全髋关节置换术，维持稳定的血流动力学、减少阿片药物使用量、减轻患者术后疼痛。

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2. 岳永猛,陈力,熊陈,等.全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的麻醉效果比较[J].中国老年学杂志,2013,33(12):2 781-2 782.

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4. FragenRJ,ShanksCA,MolteniA,etal.Effectsof etomidate on hormonal responses to surgical stress[J].Anes⁃thesiology,1984,61(6):652-661.

5. 韩南火,吴慰芳，贾宝辉．依托咪酯静脉麻醉对老年腹部手术患者血浆皮质醇及术后认知功能障碍的影响[J].中国现代医学杂志,2013,23（2）:78-82.

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8. Yu B,He M,Cai GY,et al.Ultrasound-guided contin⁃uous femoral nerve block vs continuous fascia iliaca compartment block for hip replacement in the elderly:a randomized controlled clinical trial(CONSORT)[J].Medicine(Baltimore),2016,95(42):e505.

9. Williams H1,Paringe V,Shenoy S,et al.Standard pre⁃operative analgesia with or without fascia iliaca compart⁃ment block for femoral neck fractures[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2016,24(1):31-35.