陈 杰,吕沐涵,邵泽勇,郭 蓉,伍 山,何晓彬

（1西南医科大学附属医院消化内科，四川泸州 646000；2雅安市人民医院消化内科；3自贡市富顺县人民医院消化内科）

非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）在治疗疼痛方面表现出良好的效果，是世界上最常用的药物之一[1-2]。但NSAIDS有多种不良反应，包括肾毒性、高血压恶化、液体潴留、胃肠道并发症和心血管事件等。尤其是胃肠道和心血管事件的不良反应更为常见，这与它们对COX-1和COX-2的相对选择性有关［3］。临床随机对照试验结果表明，在治疗急性和慢性疼痛上选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDS对疼痛的缓解疗效相当[4-5]。因此如何正确使用NSAIDS，帮助患者选择最优治疗方案，是我们所关注的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月至2017年1月在西南医科大学附属医院、雅安市人民医院、富顺县人民医院消化内科收治的279例消化性溃疡患者，其中168例患者服用NSAIDS类药物设为NSAIDS组，111例患者未服用NSAIDS类药物设为非NSAIDS组。

1.2 研究方法

记录患者的基本情况、既往史、临床表现、相关实验检查等，在入院的48 h内患者都完成了胃镜检查、Hp感染检测、组织病理学或者行尿素酶检测，同行C14呼气实验若1项阳性为HP（+），两项均阴性为HP（-）。分析NSAIDS组的服药种类、原因、用药时间等相关因素，并对两组患者的相关数据进行对照分析。

1.3 统计分析

用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用多因素Logistic逐步回归，P＜0.05为有统计学意义，P＜0.01为多因素自变量纳入判断标准。

2 结 果

2.1 一般情况

279例患者中，男108例，占38.71%，女171例，占61.29%；平均年龄（51.43±16.72）岁；出血143例，占51.25%，出血方式有呕血77例，占53.85%，黑便66例，占46.15%，呕血伴黑便23例，占16.08%，未出血者136例，占48.75%

2.2 临床特征

NSAIDS组与非NSAIDS组患者在性别比例、年龄、临床表现（包括上腹部不适、烧灼感、恶心、呕吐等）上，差异有统计学意义，而有消化性溃疡病史、骨关节病史、心脑血管病史者在两组间所占比例存在统计学差异，见表1。

表1 NSAIDS组和非NSAIDS组的比较例数（n，%）

2.3 非甾体抗炎药服药原因、剂量、类别、治疗方案及预后

服药原因见表2。服用的NSAIDS的药物包含有乙酰苯胺类（如扑热息痛）、吡唑酮类（如安乃近）、邻氨基苯甲酸类（如甲灭酸）、芳基乙酸类（如消炎痛）、芳基丙酸类（如布洛芬）以及其他类如炎痛喜康等。在此次研究中服用选择性COX-2抑制剂有72例占42.86%,服用非选择性COX抑制剂有96例占57.14%，其发生消化道并发症所占比例有统计学意义（χ2=6.12，P=0.013）。对于服用了NSAIDS药物的患者，停止服用，且通过抑酸、护胃等手段进行治疗，对于合并溃疡出血的患者，则运用禁食、补液、止血、维持内环境稳定等相关治疗手段进行治疗，最后除了8例患者因心脑血管意外死亡外，其余患者均治愈。

表2 服用NSAIDS的病因及病例数

2.4 消化性溃疡并发出血的危险因素分析

2.4.1 单因素分析

在比较出血组和未出血组患者时，对年龄≥60岁、溃疡数目、辛辣饮食习惯、既往病史、是否服用NSAIDS药物等因素进行分析，具体数据及其结果见表3。

表3 消化性溃疡并发出血的单因素分析（n，%）

2.4.2 消化性溃疡并发出血多因素Logistic逐步回归分析

以是否出血为因变量，以单因素有意义的年龄≥60岁、消化溃疡史、辛辣饮食习惯、饮酒史、心脑血管病史、骨关节病史、服用NSAIDS等因素（P＜0.01）为自变量纳入多因素Logistic回归进行分析，结果显示NSAIDS类药物、年龄≥60岁、溃疡史、骨关节史、心脑血病史、饮酒史均是消化性溃疡并发出血的危险因素，见表4。

表4 消化性溃疡并发出血的多因素分析

3 讨论

本研究资料中，证实了服用NSAIDS类药物是导致上消化道出血的重要因素之一。其机制可能是通过抑制环氧化酶-1（COX-1），使前列腺素合成减少，增加胃肠道粘膜的易感性，削弱其粘膜屏障作用[6]；还使得中性粒细胞粘附聚集，微循环障碍，进一步加重黏膜损伤[7]，抑制环氧化酶-2（COX-2），溃疡愈合延迟，上消化道出血风险增加[8]。在NSAIDS相关性胃肠道安全性的评估中很多研究发现选择性COX-2抑制剂与非选择性COX抑制剂相比发生并发症的风险较低[9]。在本次研究中其上消化道临床事件发生率有统计学意义，与以往研究相符[9-10]。随着NSAIDS导致心血管不良事件（如心肌梗塞、心力衰竭和高血压）的增加[11]，为降低心血管事件的不良反应，美国预防性服务工作组（USPSTF）正式推荐每日使用低剂量阿司匹林，用于预防心血管疾病[12]。

3.1 NSAIDS相关性溃疡与患者年龄的关系

在服NSAIDS药物组与未服NSAIDS药物组中，年龄因素即年龄≥60岁的患者所占比例有差异(P=0.005)；在消化性溃疡并发出血的分析中，年龄≥60岁为消化性溃疡并发出血的危险因素。可能原因为：①老年人是发生心血管疾病的高危人群，而NSAIDS为预防心血管疾病的基础用药，因此老年人服用NSAIDS的机会更多；②老年人胃黏膜多呈退行性病变，与年轻人相比胃内血液供应减少，胃黏膜屏障功能减退[13]；③NSAIDS通常在口服给药后具有高的生物利用度，由于它们的化学性质，它们很好地被胃肠道吸收，肝脏清除率很低，导致体内蓄积增加。

3.2 NSAIDS相关性溃汤与患者性别的关系

NSAIDS组与非NSAIDS组中患者性别所占比例有明显差异(P=0.003)。可能与服用NSAIDS类药物组中以老年患者为主，且老年女性的胃肠道黏膜失去了雌激素的庇护作用有关。

3.3 NSAIDS导致的消化性溃疡的特点

在NSAIDS组与非NSAIDS组中，出现腹部症状的患者所占比例有统计学差异(P＜0.05)；可能与NSAIDS本身具有镇痛作用有很大的关联性；且NSAIDS组老年人所占比例较大，而老年人具有神经功能减退、反应迟钝等特点[14]，这就共同导致了该现象的发生。因此对于那些需长期服用NSAIDS药物来进行治疗的患者来说，不能由消化道症状来判断是否存在胃肠道损伤，应定期进行血常规等检查，以便更好做出相应措施。

3.4 NSAIDS相关性溃疡与患者既往病史的关系

在服用NSAIDS药物组与非NSAIDS药物组中，有溃疡病史、骨关节病史、心脑血管病史的患者所占比例有统计学意义（P＜0.05)。在出血组和未出血组进行的单因素及多因素分析的过程中，溃疡并发出血的危险因素包括溃疡史、骨关节病史、心脑血管病史等，可能因为有心脑血管病史的患者口服NSAIDS和抗凝血类药物的机会更多；而有骨关节病史的患者往往因疼痛服用NSAIDS和激素的机会更大，所以也较容易发生出血。

3.5 NSAIDS相关性溃疡与患者饮酒史的关系

服用NSAIDS药物组与非服用NSAIDS药物组中，患者既往有饮酒史所占比例有统计学意义（P＜0.05)。进入胃内的酒精可损伤胃黏膜，最终会导致胃黏膜糜烂出血，甚至溃疡的发生。

3.6 NSAIDS相关性溃疡与患者吸烟的关系

服用NSAIDS药物组与非服用NSAIDS药物组中，吸烟史是发生溃疡的危险因素。国外研究表明，与不吸烟者相比，吸烟者溃疡病发生率更高，且吸烟使溃疡愈合减慢，溃疡复发几率增加[15]。

3.7 NSAIDS相关性溃疡与患者饮食的关系

服用NSAIDS药物组与非服用NSAIDS药物组中，辛辣饮食的患者在单因素所占比例差异有统计学意义（P＜0.05)；在多因素分析中辛辣饮食不是患者发生消化性溃疡伴出血的危险因素，可能因为个体、地域差异，及对食物是否辛辣没有客观评定指标，但其具体原因尚不得而知。

3.8 服NSAIDS患者内镜下溃疡特点

服用NSAIDS药物组溃疡大都分布在胃部，考虑可能与NSAIDS药物在胃内停留时间较长有关。服用NSAIDS药物组与非服用NSAIDS药物组中溃疡数目是无统计学意义的，与以往研究不相符，具体原因需进一步搜索。

3.9 服NSAIDS患者用药原因、剂量、疗程

本组资料显示服NSAIDS药物的主要原因为治疗心脑血管疾病、骨关节病；服用NSAIDS的剂量均是常规或预防剂量，服药的时间短则几小时，长则10年及其以上。由于心脑血管病发病率近年来不断升高，患者应定期检查，以减少胃肠道并发症的发生。

3.10 服NSAIDS患者的治疗和预后

在NSAIDS组消化性溃疡的患者中给予的治疗措施有:①停止服用NSAIDS类药物,对于不能停药者，采取措施减少不良反应的发生；②抑制胃酸和保护胃黏膜；③对溃疡合并出血者，活动出血期间予以禁食、抑酸、护胃、止血、营养支持、维持内环境稳定等；④必要时可予以外科手术及内镜治疗。在通过上面的方法处理后，最后除了8例患者因脑血栓及其并发症死亡外，其余患者均治愈。

4 结论

本研究结果显示服用NSAIDS仍是消化性溃疡常见原因之一。在NSAIDS的使用中需严格掌握适应征，选择治疗方案时应考虑个体患者的危险因素，权衡胃肠道和心血管不良事件风险选择性使用NSAIDS药物。目前临床上较为一致的建议是首先使用对乙酰氨基酚，总体来说该药安全性比较好，其在治疗量内具有退烧、温和的镇痛作用，对胃肠道和心血管系统的毒性都较低[16]。

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