冯耀华，陈鸿奋

为减少腰椎后路手术对椎旁肌的牵拉和剥离，Foley等[1]于1999年成功研制可扩张管系统，将其用于对椎间盘突出和侧隐窝狭窄的微创治疗；2003年Foley和Lefkowitz报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术[2]（minimally invasive surgerytransforaminallumbar interbody fusion，MISTLIF），在减少出血量、缩短住院时间和康复时间等方面优势明显。2009年姜建元等[3]基于解剖学研究提出改良TLIF入路，既实现了对中央管、侧隐窝及神经根管的彻底减压，又扩大了椎间融合操作空间。为进一步减少神经损伤并发症的发生，鹤山市人民医院自2013年3月起开始应用可扩张管系统联合显微镜辅助下改良TLIF手术治疗腰椎退变性疾病，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①腰椎CT或MRI检查提示腰椎退变性疾病；②保守治疗至少3个月、症状加重或改善不明显者。排除标准：非神经根性、椎间盘源性腰痛，Ⅱ°以上腰椎滑脱，广泛椎管狭窄，脊柱肿瘤患者。

2013年3月至2016年8月共32例患者纳入本研究，其中男22例，女10例，年龄35～69岁，平均年龄45.8岁。病程5个月～11年，平均病程36个月；疾病类型：腰椎间盘突出症25例、腰椎Ⅰ°～Ⅱ°滑脱3例（Ⅰ°1例，Ⅱ°2例）、腰椎管狭窄症4例；合并椎间隙塌陷2例；病变节段：L3/L41例、L4/L520例、L5～S111例。

1.2 手术方法

1.2.1 主要手术设备 Mast Quandrant可扩张管通道微创手术系统（美国，枢法模·丹历公司）；Leica MC1型手术显微镜（德国，徕卡公司）。

1.2.2 手术步骤 采用全身麻醉，患者取俯卧位，C型臂X线机透视下定位腰椎病变节段，以病椎椎间隙为中心，作长约2.5～3.5 cm纵形切口，切开皮肤、皮下组织，于腰背筋膜表面向两侧作潜行分离、松解，距棘突旁约2.5～3 cm处切开腰背筋膜，沿最长肌与多裂肌之间的肌间隙钝性分离至椎板，将导针置于关节突关节，扩张套筒从细到粗逐级扩张，通过套筒上下滑移来剥离椎板上肌肉组织，选用合适型号的Quandrant通道管，纵向撑开呈“口小肚大”形，调整角度，固定蛇形臂，显露范围包括上下关节突关节及椎板。以“人字嵴”定位法定位椎弓根螺钉进钉点，X线透视下置入2枚定位针。

去除患侧上位椎体下关节突关节和椎板下1/2～2/3，移入手术显微镜，调整手术视野，在显微镜下进行操作。应用双极电凝对出血点彻底止血，进一步咬除黄韧带及上关节突增生内聚部分，显露神经根，对神经根管进行减压，神经剥离器探查确认神经根已松驰。神经拉钩保护好下位神经根及硬膜囊，显露并切除病变椎间盘，处理椎间隙及终板。对于术前存在椎间隙塌陷的2例患者，术中通过撑开器将椎间隙撑开至适当的高度。将咬下的椎板及关节突骨质修剪成合适大小的自体骨颗粒并植入椎间隙中，同时置入1枚自体骨颗粒填充的Cage。取出定位针，拧入直径为6.5 mm、长度合适的椎弓根螺钉，安装预弯好的连接棒，适当加压拧紧。再次透视确认椎弓根螺钉位置满意，留置负压引流管，逐层缝合伤口。

1.2.3 术后处理 常规预防性使用抗生素，同时给予甘露醇、甲泼尼龙、甲钴胺等药物治疗；引流管放置时间不超过24 h；术后3 d鼓励患者佩戴腰围下地活动，指导患者行腰背肌功能锻炼，3个月内在腰围保护下活动，避免抬重物、弯腰、剧烈活动等。

1.3 疗效评价

记录手术时间、术中出血量、术后下地时间、术后住院时间和手术并发症情况，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分对术前、术后1个月及末次随访患者功能情况进行评价[4-5]；末次随访时采用改良MacNab标准评价临床治疗效果[6]；定期复查腰椎X线片，评估椎体间植骨融合情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前、术后1个月及末次随访时ODI、VAS评分比较采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成手术。手术时间135～225 min，平均手术时间（159±18）min；术中出血量100～700 mL，平均出血量（377±63）mL；术中无一例发生硬膜囊、神经根损伤并发症；术后下地时间平均为（3.5± 2.4）d（2～7 d），术后平均住院时间（7.6 ± 3.8）d（4～21 d）。

患者均获随访，随访时间8～16个月（平均13个月）。术后1个月、末次随访ODI和VAS评分分别为（18.4 ± 7.5）%、（12.3 ± 5.4）%和（3.7 ± 0.5）分、（1.2±0.7）分，明显优于术前的（77.6±8.4）%和（8.2±0.8）分，手术前后比较，差异有统计学意义（F=800.760，P=0.000；F=875.360，P=0.000）。末次随访时采用MacNab标准评价疗效，优13例、良17例、可2例，优良率为94%。随访期间所有患者均获椎体间植骨融合，无一例发生Cage移位或脱出。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 改良TLIF术式的优点

传统TLIF术式由Harms和Rolinger[7]首先报道，仅通过彻底去除一侧关节突关节即可完成腰椎环状融合，对脊柱后侧结构破坏较少，对脊柱稳定性的影响也较小，但仍存在硬膜囊、神经根损伤等并发症。Lowe等[8]应用TLIF术式治疗40例腰椎退变患者，其中硬膜囊及神经根损伤发生率分别为5%和2.5%；Salehi等[9]报道TLIF手术神经根损伤发生率约为4.1%；Rosenberg和Mummaneni等[10]对采用TLIF治疗的22例腰椎Ⅰ°、Ⅱ°滑脱患者进行回顾性分析，术中硬膜囊撕裂及神经根损伤发生率均为4.5%。

改良TLIF术式实际上是将传统的后路腰椎椎间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）工作区域外移，TLIF工作区域内移。相对于传统PLIF，由于工作区域外移，保留了棘突、棘间韧带、棘上韧带等中线结构，因此最大限度地维持了脊柱稳定性，避免了对下位神经根及硬脊膜囊的过度牵拉，减少了医源性损伤的发生；操作区域外移还保证术者能够更加安全方便地处理椎间隙及放置椎间融合器。相对于传统TLIF，工作区域内移后不必过多地显露横突，因而减轻了手术创伤，降低了脊神经后支损伤的发生风险；另一方面，由于不需常规显露上位神经根及硬膜囊，因而降低了上位神经根及硬膜囊损伤的发生几率；对于中央管狭窄的患者，减压更彻底。国内多篇临床报道结果亦证实，改良TLIF手术治疗腰椎退变性疾病安全可靠，并发症轻微，疗效显著[11-12]。

图1 Mast Quandrant可扩张管系统联合显微镜辅助下经改良椎间孔腰椎椎体间融合术手术前后图片（男，50岁，反复腰痛2年，加重并右下肢疼痛、麻木20余天）1A，1B 腰椎MRI示L5/S1椎间盘右后方脱出，部分髓核游离于椎管内 1C，1D术中扩张管显露及显微镜下操作 1E，1F术后半年腰椎正侧位X线片示融合良好，未见螺钉断裂、松动

3.2 可扩张管系统辅助显微镜下手术操作特点

为减轻对椎旁软组织的广泛剥离，降低术后腰背部疼痛的发生率，近年来人们采用可扩张管手术系统（Quadrant系统），经多裂肌入路进行椎间盘髓核摘除、腰椎融合或椎管减压等手术操作，临床效果满意，患者接受度高，但也有其自身的特殊性及局限性。其“深井样”视野导致术野显露不够，术中对局部组织的辨别能力低于传统TLIF手术，容易误伤神经根、硬膜囊等重要结构，导致手术并发症增加、手术效果不理想等。

手术显微镜具有良好的照明功能及放大倍数，手术视野更清晰，有利于准确辨认周围解剖结构，保证在微创显露的条件下达到开放手术的效果，以最少的组织损伤实现对脊髓或神经根安全有效的减压。

在实际操作中，首先在可扩张管系统下去除关节突关节及部分椎板，然后移入手术显微镜，开始镜下操作。由于神经根及硬膜囊被放大显示，故更有利于辨认及保护，特别是在铰刀处理椎间隙及放置椎间融合器过程中，能够起到防止过度牵拉、避免损伤的作用；镜下操作还可以保证对髓核组织的完全清除以及对神经根管的彻底减压。李兵等[13]报道采用显微镜辅助下微创手术治疗退变性腰椎管狭窄症，术后优良率可达92%；廖世文等[14]采用小切口结合显微镜辅助减压手术治疗胸椎及胸腰段椎间盘突出钙化所致脊髓病，优良率为83.3%。

本组32例椎管内操作均在手术显微镜下进行，神经根清晰可见，无需过度牵拉便能进行有效保护，无一例神经根损伤并发症；术后1个月及末次随访ODI、VAS评分均较术前有明显改善，MacNab优良率达94%，手术安全有效。但要求术者必须同时具有熟练的管道微创手术技术及显微镜下操作经验，对助手要求也较高，其长期疗效亦有待扩大样本量、加强随访来予以证实。

[1]Foley KT,Smith MM,Rampersaud YR.Microendoscopic approach to far-lateral lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus,1999,7(5):e5.

[2]Foley KT,Lefkowitz MA.Advances in minimally invasive spine surgery[J].Clin Neurosurg,2002,49:499-517.

[3]姜建元,马昕,吕飞舟,等.改良经椎间孔腰椎椎体间融合术的解剖学研究及临床意义[J].中华外科杂志,2009,47(14):1100-1103.

[4]Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry Disability Index[J].Spine,2000,25(22):2940-2952.

[5]Myles PS,Troedel S,Boquest M,et al.The pain visual analog scale:is it linear or nonlinear?[J].Anesth Analg,1999,89(6):1517-1520.

[6]Macnab I.Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg Am,1971,53(5):891-903.

[7] Harms J,Rolinger HA.one-stager procedure in operative treatment of spondy lolistheses:dorsal traction and anterior fusion[J].Zorthop Ihre Genzgeb,1982,120(3):343-347.

[8]Lowe TG,Tahernia AD,O'Brien MF,et al.Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF):indications,technique,and 2-year results[J].J Spinal Disord Tech,2002,15(1):31-38.

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[10]Rosenberg WS,Mummaneni PV.Transforaminal lumbar interbody fusion:technique,complications,and early results[J].Neurosurgery,2001,48(3):569-575.

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[12]方礼明,张亚军,张军,等.改良经椎间孔椎体间融合手术治疗腰椎间盘突出症[J].中华医学杂志,2010,90(47):3339-3342.

[13]李兵,胡朝晖,谢湘涛,等.显微镜下手术治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(5):345-348.

[14]廖世文,彭新生,陈立言.小切口侧前路显微减压治疗胸椎及胸腰段椎间盘突出钙化所致脊髓病[J].中国显微外科杂志,2010,33(1):73-75.