陶振宇 蔡乐益 余贤斌 胡炜 陈华 孙辽军

肩锁关节脱位是一种常见的上肢损伤，大约占肩部外伤的12%［1］，多见于活动量大的年轻患者, 在运动员中的发生率甚至高达91%［2］。根据Rockwood分型，其中I、Ⅱ型为不完全损伤，通常采取非手术治疗，Ⅳ～Ⅵ型损伤为完全性肩锁关节脱位,多数学者主张早期手术治疗，但对于Ⅲ型损伤的治疗方式仍存在争议［3-4］。既往的文献报道了多种手术方式［5］，传统的手术方式包括克氏针固定、螺钉固定、锁骨钩钢板固定、Weaver-Dunn技术等，纽扣钢板技术是目前临床上使用较多的治疗急性肩锁关节脱位的方法之一，其中Triple Endobutton技术是利用3块Endobutton钢板联合1个环形闭合袢及Ethibond不可吸收缝线解剖重建喙锁韧带的技术。生物力学和临床研究的证据表明，Triple Endobutton技术治疗急性肩锁关节脱位疗效显著［6-13］，然而也有文献报道采用Triple Endobutton技术术后出现复位丢失、肩锁关节再脱位、喙突骨折等相关并发症［10,14-17］。鉴于此，许多采用此技术的学者对影响喙锁韧带重建失败的危险因素进行分析，认为患者年龄、适应证的选择、错误的手术技术、锁骨和喙突骨隧道的位置与大小及纽扣钢板摆放等因素对最终的治疗效果均有影响［10-13］。其中，喙突骨隧道的定位是最为关键的因素［14-15,18］，喙突钢板能够置于喙突基底部的正确位置对于避免严重并发症及手术失败至关重要。由于喙突基底部位置较深，需要术中透视引导以确定喙突骨隧道及纽扣钢板的确切位置。因此，本文的研究目的是探讨应用Triple Endobutton技术中喙突钢板的位置与治疗效果的关系。

资料与方法

一、一般资料

自2010年1月至2015年12月，本院采用Triple Endobutton技术治疗肩锁关节脱位共67例患者，按术后X线中喙突钢板位置分为偏外侧组（A组，n=19）、中央组（B组，n=27）、偏内侧组（C组，n=21）。其中男52例，女15例；年龄18～60岁，平均年龄37岁。Rockwood Ⅲ型40例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。受伤至手术时间2～7 d，平均4.5 d。脱位与惯用手同侧35例，不同侧32例。患者均知情同意并签署知情同意书，同时获医院伦理委员会批准。

二、纳入及排除标准

纳入标准：①单纯急性完全性肩锁关节脱位，包括Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；②无严重骨质疏松；③获完整随访者。

排除标准：①合并喙突或锁骨骨折；②合并神经血管损伤者；③局部或其他部位有活动性感染；④合并其他肩关节功能障碍；⑤既往有肩关节手术史；⑥未完整随访或资料不全者。

三、手术方法

患者在全麻或臂丛麻醉下取沙滩椅位，垫高肩部。取锁骨外侧端横行切口长约5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，探查肩锁关节，并清理肩锁关节内嵌顿的软组织及血凝块，助手将肩锁关节完全复位后予2.0mm克氏针临时固定。再以喙突尖为中心作长约3 cm 切口，逐层切开皮肤、皮下组织，于胸小肌与喙肱肌间隙进入，用手指钝性分离喙突基底部。将定位器尖端插入喙突基底部，另一端置于锁骨中轴偏后距离锁骨外侧端30mm处，导针定位后予4.5mm空心钻头钻透至喙突基底部中央，第二个锁骨隧道则置于锁骨中轴偏前距锁骨外端20mm处，分别模拟锥状韧带及斜方韧带的解剖位置。选择适当尺寸的袢环及Endobutton钢板，将2根Ethibond缝线的两端穿过带袢钢板的2个外侧孔，另取1根缝线穿过袢环作为牵引线，将带袢钢板从锁骨隧道处牵拉至喙突基底部，2根缝线分别从锁骨内外侧骨隧道引出，收紧缝线及袢环，使Endobutton钢板置于喙突基底部的下表面，另取1枚不带袢钢板，将锁骨内侧隧道引出的Ethibond缝线穿过不带袢Endobutton钢板的2个外侧孔，并将此钢板穿过锁骨上显露的袢环，紧贴锁骨表面与袢环垂直放置，将缝合线打结，锁定袢环。再取1枚不带袢钢板，将从锁骨外侧隧道穿出的缝线分别穿过不带袢钢板2个外侧孔，打结固定。C型臂机透视内固定位置良好后逐层缝合切口并包扎。

四、术后处理

术后常规抗感染、镇痛等对症支持治疗，前臂吊带固定4周，术后24 h依据患者疼痛耐受程度，进行手、腕、肘关节主动活动，肩关节“钟摆样”摆臂锻炼。术后4周后去除前臂吊带，开始行主动的肩关节前屈上举及外展功能锻炼。术后6周以后，肩关节恢复正常活动，同时逐渐行力量训练。

五、影像学分析及治疗效果评价

术后2、6、12、24、48周及24个月随访摄肩锁关节脱位系列位X线片（包括肩锁关节正位片），喙突Endobutton钢板的位置（偏外、中央、偏内）由肩关节正位片确定。肩关节正位片中喙突基底部的投影是椭圆形的，锁骨轴线的平行线与此椭圆形相切的点即为中央型纽扣钢板的位置（图1）。做此点与锁骨轴线的垂线，若Endobutton钢板位于此线内侧，则归入偏内侧组，若Endobutton钢板位于此线外侧，则归入偏外侧组（图2）。选取患者末次随访时的肩关节Constant评分、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及肩关节简单评分（simple shoulder test，SST）进行肩关节功能和疼痛情况的评定。三组患者年龄、性别、Rockwood分型等一般资料比较均差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

图1 应用Triple Endobutton技术治疗急性肩锁关节脱位术后。喙突基底部在肩关节后前位片上呈椭圆形。锁骨轴线（A）的平行线（B）与喙突基底部椭圆形投影相切与C点，过C点做A线的垂线（D）。当喙突钢板位于D线之外，即偏外侧组，位于D线之内则为偏内侧组

六、统计学分析

使用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。 使用Pearson χ2检验和非参数分类变量的Fisher精确检验比较性别、Rockwood分型和术后并发症。年龄差异，受伤与手术时间间隔，Constant评分，VAS评分，SST评分均采用单因素方差分析，均为正态分布。P ＜0.05差异有统计学意义。

结 果

术后67例患者均获得随访，随访时间21～36个月，其中A组平均随访时间（30.1±5.2）个月，B组（27.3±4.9）个月，C组（28.2±5.4）个月。术后三组患者总体并发症发生率差异有统计学意义（12/19 vs.6/27 vs.10/21，P=0.017）。A组共12例患者出现不同程度的并发症，2例患者于术后第6周及第8周行康复锻炼时出现肩关节疼痛伴活动受限，X线片检查提示喙突骨折，随后接受了手术治疗（锁骨钩钢板+空心钉），2例患者出现再脱位，8例出现复位丢失。B组并发症发生率最低，共2例复位丢失，1例再脱位和3例异位骨化。C组共10例发生并发症，其中2例再脱位，5例复位丢失和3例出现异位骨化。三组间复位丢失发生率相比较，差异有统计学意义（P=0.020），但喙突骨折、再脱位和异位骨化在三组间的差异并无统计学意义（表2）。所有患者均无术中神经血管损伤、感染、骨溶解及骨关节炎发生。

三组患者的Constant评分中，B组评分平均为（94.3±3.6）分（88～100分），C组平均为（93.9±4.2）分（85～100分），A组评分最低，平均为（91.2±4.2）分（85～100分）。B组与C组平均Constant评分显著高于A组，差异有统计学意义（P=0.036）。A组平均VAS评分为（0.4±0.5）分（0～1分），B组为（0.3±0.6）分（0～2分），C组为（0.4±0.5）分（0～1分）。三组平均SST评分分别为：A组（11.4±0.7）分（10～12分），B组（11.7±0.6）分（10～12分），C组（11.5±0.6）分（10～12分），三组平均VAS评分及平均SST评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

讨 论

图2 喙突俯视图（图A）其中天蓝色为偏外侧骨隧道可能的位置，红色为中央型骨隧道可能的位置，黄色为偏内侧骨隧道可能的位置。喙突钢板偏外侧型（图B），中央型（图C）及偏内侧型（图D）

Triple Endobutton技术是利用3块Endobutton钢板联合1个环形闭合袢及Ethibond不可吸收缝线分别解剖重建锥状韧带及斜方韧带，使肩锁关节早期获得牢固固定的技术。其中，骨隧道的正确建立对取得良好的治疗效果至关重要。文献曾报道锁骨及喙突骨隧道的重要性，骨隧道的方向及位置是影响治疗急性肩锁关节脱位的主要因素［19-20］。从解剖学上来看，锁骨表浅且易于暴露，可以在直视下准确的进行锁骨骨隧道的建立。而喙突的基底部位置较深，喙突骨隧道的准确建立主要依靠术者的经验，因此喙突骨隧道的准确建立是Triple Endobutton技术的关键。术中透视可以显示喙突钢板与喙突椭圆形投影的位置关系，于第一时间发现喙突钢板的错位并及时予以纠正，但目前没有文献报道喙突钢板分别位于正中、偏内侧与偏外侧是否会导致术后并发症发生率增高。因此，这项研究的主要目的是探讨应用Triple Endobutton技术中喙突钢板的位置与临床预后的关系。本研究分析了2010年1月至2015年12月67例接受Triple Endobutton技术治疗急性肩锁关节脱位患者的影像学及术后随访资料，结果表明喙突钢板的位置与术后并发症的发生率及功能评分密切相关。其中，纽扣钢板位于喙突基底部中央的27例患者取得了最佳的临床疗效，而纽扣钢板偏外侧患者并发症发生率最高，需要及时纠正错位。

本次随访的67例患者中，共26例（41.8%）出现不同程度的并发症，其中大部分与内固定失效有关，包括喙突骨折、复位丢失和再脱位等，这些并发症在既往的文献中也有报道［8-10,12-17］。其中复位丢失是最常见的并发症，共有15例患者（A组8例，B组2例，C组5例）通过术后随访X线复查发现不同程度的复位丢失。本研究中复位丢失的发生率与既往文献［9-10,12-17］报道的发生率相似，但其中偏外侧组的发生率明显高于中央组与偏内侧组（P ＜0.01）。分析其原因主要与喙锁韧带的解剖形态有关，Walz等［21］报道了一项分析喙突骨隧道的生物力学研究，其结果表明偏内侧或中央的骨隧道与喙锁韧带在解剖学上更为匹配。Campbell等［18］研究发现中央型骨隧道相比于偏心隧道能提供更强的生物稳定性。Ferreira等［14］报道了在应用纽扣钢板治疗的过程中，中央-中央型喙突骨隧道与中央-偏内侧型骨隧道能够提供更高的最大荷载。既往的生物力学研究表明，喙突中央骨隧道能够获得最佳的生物力学性能，而偏外侧型喙突骨隧道由于其与喙锁韧带的解剖学形态相违背，其力学性能较差，往往会导致复位丢失等内固定失效相关并发症。这些生物力学研究的结果与本研究中的随访结果相一致。因此，在应用Triple Endobutton技术的过程中应特别注意偏外侧的喙突骨隧道，一旦术中透视发现骨隧道的错位，应及时予以纠正。此外，A组中2例患者术后出现喙突骨折，熟练的手术技术和适当的喙突骨隧道大小可以有效的避免这类并发症的发生。喙突骨隧道大小的选择仍存在争议，大多数学者采用直径4.5mm空心钻进行钻孔，但Martetschläger等［22］的一项生物力学研究结果显示2.4mm直径的骨隧道更加稳定。异位骨化在其他文献中也有报道［8,12,23］，其并发症发生率从0～30%不等，其形成的确切机制尚不明确。

表1 三组患者术前一般资料比较

表2 三组患者术后并发症比较 （例）

表3 三组患者功能评分比较（分，±s）

表3 三组患者功能评分比较（分，±s）

注： 2例喙突骨折患者因二次手术采用锁骨钩钢板及空心螺钉固定，故不计入术后功能评分；VAS为视觉模拟评分；SST为肩关节简单评分

组别 Constant 评分 VAS 评分 SST 评分术前 术后 术前 术后 术前 术后A 组 36.1±4.4 91.2±4.2 5.4±1.0 0.4±0.5 6.2±1.3 11.4±0.7 B 组 35.1±4.7 94.3±3.6 5.1±1.2 0.3±0.6 5.9±1.5 11.7±0.6 C 组 33.4±4.9 93.9±4.2 5.2±1.4 0.4±0.5 6.2±1.3 11.5±0.6 F值 1.325 3.517 0.378 0.301 0.405 1.386 P值 0.273 0.036 0.687 0.742 0.669 0.258

Triple Endobutton技术的总体疗效目前文献报道较满意，术后Constant评分在93～96分，VAS评分在0.2～0.5分。本研究中患者术后Constant评分为93.4分，VAS评分为0.37分。所有患者的平均SST评分为11.5分，也接近其他文献报道的数据［8-10,12-17,19］。其中，中央组与偏内侧组患者Constant评分明显优于偏外侧组患者（P ＜0.05），而三组患者在平均VAS评分与平均SST评分上差异无统计学意义。

本研究的局限性包括：①属于回顾性研究，发生选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚等风险较大。②只有一家医院的少数患者被纳入研究，而没有进行多中心调查，这使得统计结果的效力降低。因此，需要高质量的随机对照试验和更大的样本量实行进一步的研究。③多数纳入研究的患者Rockwood分型为Ⅲ型脱位，因此与脱位的分型和治疗效果之间的关系并未被考虑。④术后高强度康复锻炼可能提高并发症发生率并影响结果，需要进一步研究以了解术后康复锻炼的影响。

综上所述，在应用Triple Endobutton技术治疗急性肩锁关节脱位的过程中，喙突骨隧道的位置与临床疗效关系密切，中央型骨隧道并发症少，效果显著。术中透视若发现喙突骨隧道偏移，尤其是向外侧偏移，应立即予以纠正。

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