李光灿 肖召安 陈芬 黎军

重庆市开州区人民医院药剂科，重庆 405400

静脉药物中心是在遵循GMP标准、参照药物特性设计操作环境下，由经验丰富的药学技术人员严格按照操作程序配置静脉用药的科室，是保证临床药物治疗及合理用药的关键组成部分[1]。据统计，我国住院患者静脉用药比例高达90%，超过其他国家20%～30%以上，同时，各级医院静脉药物中心建立标准不一，药师在审核与监控医嘱合理性方面的权限不足，均是造成医疗事故和医患纠纷发生率居高不下的主要原因[2]。因此，在建立静脉药物中心的基础上，科学、合理的药学服务也是提高临床合理用药水平、避免用药差错的关键[3]。我院于2015年1月起，在静脉药物中心增设电子药学服务系统，取得了较好的效果，现就药学服务系统设立前后我院不合理用药情况以及干预效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统（HIS），提取我院静脉药物中心2013年1月至2017年1月接收的全部处方，包括呼吸科、神经内科、肝胆外科、消化科、普外科等11个科室7个病区的静脉输液处方，共384.83万份，其中2013年全年（2013年1月～2013年12月，下同）953119份，2014年904882份，2015年947628份，2016年1042688份。

1.2 分析方法

参照国家食药监局、美国药监局发布的处方审核要求[4]，《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《中国国家处方集》等相关书籍[5]以及中国知网、万方数据、PubMed等数据库中相关文献资料，结合药品说明书，对静脉输液处方进行归类、汇总及分析，计算不合理用药处方占比，并按照不合理处方类型归类。此外，对不合理处方的危险度进行判断[6]，高风险处方：可能造成患者死亡，如钾离子浓度过高、化疗药物超量、存在配伍禁忌等；中风险处方：对患者存在一定伤害但无生命危险，或对药物效果有严重影响，如溶剂选择不当、溶剂用量不足、药品超量等；低风险处方：对患者存在轻微伤害或不适，或对药物效果有轻微影响，如频次错误、溶剂容量过大等。

2 结果

2.1 各年度不合理处方占比及类型分布

384.83 万份处方中，共有不合理处方4390份，占0.1141%。2013年～2016年，我院不合理处方占比呈下降趋势，2015年、2016年不合理处方占比以及药品超量处方类型占比均低于2013年、2016年数据，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 各年度不合理处方药物类型分布

不合理处方药物类型以普通药物为主，2015年、2016年抗菌药物不合理处方占比较2013年、2014年下降，2016年抗肿瘤药不合理处方占比较2013年～2015年均上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 各年度不合理处方危险度分布

不合理处方危险度以中风险为主，2016年高风险处方占比较2013年～2015年上升，中风险处方占比较2013年～2015年下降；2015年、2016年低风险处方占比均较2013年、2014年上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 各年度不合理处方占比及类型分布（n/%）

表2 各年度不合理处方药物类型分布（n/%）

表3 各年度不合理处方危险度分布（n/%）

3 讨论

静脉输注是临床给药的重要途径之一[7]。由于药物与机体相互作用的复杂性，患者血管炎、过敏性休克等不良反应甚至死亡风险较高[8]。临床普遍认为，静脉药物中心的建立能够大大提高不合理处方的拦截率，同时，通过静脉药物中心提供的审方、监督与反馈，临床一线医生也可及时了解用药信息，在规范医院整体合理用药理念方面有着积极意义[9]。我院于2008年建立静脉药物中心，经过近10年的发展，不合理处方数量已较往年得到了有效控制，且此次截取2013年至2016年统计得出我院不合理处方占比均持续下降。

在不合理处方类型的分析中，可以发现，2013年度不合理处方类型以药品超量为主，此后溶剂容量不当逐渐占据不合理处方类型首位， 是因为2014年起，我院启用全院抗肿瘤药集中配置体系，溶剂容量不当的不合理处方拦截数量有所增加。具体看溶剂容量不当以溶剂用量不足为主，常见药物包括抗肿瘤药、抗菌药物及中成药，其中，抗肿瘤药与抗菌药物存在最高浓度限制，而中成药浓度过高易引发疼痛等不良反应[10]，需足够溶剂进行药物稀释，但在临床实际工作中，溶剂用量不足常被忽视，如0.1 g依托泊苷应溶于500 mL液体内，但多数经验性医嘱选取250 mL生理盐水稀释，往往造成药物浓度过高（＞0.25 mg/mL）[11]。截至2016年，药品超量处方仍超过20%，盲目增加给药剂量不仅无法提高药物效应，还可能造成药物毒副风险大幅上升[12-13]，因此，药物治疗量的选择应严格参照药品说明书等相关文件，对于医嘱中不符合规定的药物剂量，处方医师需予以解释。

处方危险度的统计结果显示，2016年高风险处方占比较2013～2015年有所上升，考虑与高风险处方判断标准变更[14-15]有关，2016年1月起，我院在既往高风险处方定义的基础上，将抗肿瘤药超过最大限量、存在配伍禁忌的不合理处方均判定为高风险处方[16]，使得此类不合理处方数量上升，同时，中风险处方占比的相应下降。

综合分析既往4年来不合理处方发生趋势，不合理处方数量、占比均有着明显改善，但不合理处方的产生仍未得到有效规避。2013年至2014年我院静脉药物中心一直采用人工审方方式，单个药师每日审方量较大且易遗漏，此外，不同药师在审方过程中标准存在差别，也可能造成某个不合理处方重复出现[17-18]。为解决这一弊端，我院于2015年1月起引入电子药学服务系统，首先由计算机进行初步审方，而后由药师实施二次审核，在提高审方效率、降低药师工作量的前提下，也大大提高了全院合理用药水平。2015年至2016年，我院不合理处方数量较前明显减少，且药品超量、普通药物不合理应用的现象得到有效遏制。可见，引入计算机等电子设备辅助审方有望进一步提高不合理用药处方的控制率，为合理用药、安全用药及药物资源的科学分配提供更为确切的参考。

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