姚锋

中南医院口腔科，武汉 430071

外伤、龋坏、牙折等原因均可造成牙体缺损，对于缺损达龈下的患牙若直接实施全冠修复，往往无法恢复正常生物学宽度及牙冠长度，易造成牙周组织持续炎症甚至修复失败[1]。牙冠延长术包括牙周组织清除、牙龈或（和）牙槽骨修整，旨在增加牙冠高度，在降低牙周组织所受刺激的前提下，为修复体提供足够的固位力，保证修复效果[2]。牙根过短是牙冠延长术的主要禁忌证，但目前关于牙根过短的范围尚无明确定义[3]。此次研究分析51例（67颗）患牙，就牙冠延长术保存修复残根的效果及其适应证进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2016年1月接受牙冠延长术及桩冠修复术患者随访时间≥1年51例（67颗），牙体缺损，牙缺损均达龈下1～3 mm[4]。排除合并牙周牙龈严重疾病、牙根长度＜1.2 cm、牙根松动度＞Ⅰ度者。67颗患牙前牙46颗，前磨牙21颗，牙体缺损病因：龋坏29颗，外伤38颗。按照患牙牙根长度，67颗患牙分为A组（牙根长度≥1.5 cm，n=30）、B组（牙根长度1.2～1.5 cm，n=37）。

1.2 治疗方法

使用阿替卡因局部浸润麻醉，探查牙根断端范围与位置，估算龈缘复位程度及手术去骨量，并参照邻牙、同名牙牙龈高度设计龈缘位置[5]。根据牙龈组织清除量作内斜切口并翻瓣，暴露根断面，去除牙槽骨，使牙槽骨与根断面距离保持在3～4 mm左右，并将牙槽骨边缘修整成扇贝状。彻底去除根面上残留的牙周纤维组织，根据附着龈的宽度和需要切除的牙龈组织多少决定龈瓣复位的方式，需保证断端暴露在龈上1～2 mm[6]。清创，垂直褥式缝合唇侧牙龈瓣，平行褥式缝合腭侧牙龈瓣，行压迫止血并给予牙周塞制剂保护创面。术后冰敷手术部位1 d，口服抗生素3 d，含漱氯己定1周并禁止刷牙，术后1周拆线。

牙冠延长术后6周，待龈缘位置基本稳定后，进行桩冠修复术[7]。

1.3 效果评价

分别于牙冠延长术前、术后6周（修复前）、修复后3个月，检测各患牙牙周指标，包括牙周探诊深度及龈沟出血指数；龈缘至断端距离分别于牙冠延长术前、术后6周（修复前）进行检测。末次随访时评价其修复效果[8]：满意为修复体未见松动、冠缘未见暴露，咀嚼无不适感，牙龈颜色正常，松动度＜1；欠佳为修复体未见松动、冠缘未见暴露，咀嚼偶有不适感，牙龈颜色正常，松动度=1；失败为修复体松动或脱落，冠缘暴露，咀嚼明显不适，牙龈红肿或退缩，松动度＞1。总有效率=（满意＋前牙）/总牙数×100%。

2 结果

2.1 龈缘至断端距离变化

与术前相比，A组、B组患牙术后6周龈缘至断端距离均明显恢复，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6周A组、B组患牙龈缘至断端距离组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患牙牙冠延长术前后龈缘至断端距离变化（x±s）

2.2 牙周指标变化

两组患牙术后6周牙周探诊深度、龈沟出血指数均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6周、修复后3个月A组、B组牙周指标组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患牙牙冠延长术前后牙周指标变化（x±s）

2.3 修复效果评价

末次随访时，B组37颗患牙中有9颗松动度＞1，其修复有效率为75.68%，低于A组的100.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

正常情况下，龈沟底至牙槽嵴顶端距离恒定，这一生物学宽度约2 mm左右，随着年龄的增大或轻度牙周病变，上皮附着可逐渐向根方迁移，进而造成牙槽嵴顶降低，但生物学宽度一般保持不变[9-10]。重度龋坏、外伤折断可导致牙齿断端处位于牙龈下，造成生物学宽度受损，这一变化不仅可引发牙龈炎症，还可增加牙周组织丧失风险[11]。

牙冠延长术主要通过去除多余的牙周组织、修整牙龈及牙槽骨，改变牙槽嵴位置、重新确立龈沟底位位置，达到增加临床牙冠高度的目的，从而为不利于桩核冠修复的残根和残冠提供足量牙冠[12]。既往研究表明，断端位于龈下3.0 mm以内者，牙冠延长术后修复可取得满意的效果，若断端在龈下超过3.0 mm，术中往往需大范围去骨，对牙龈外形影响明显，患牙预后欠佳[13]。上述研究就断端在龈下位置对预后的影响进行了探讨，但关于牙根长度对预后影响的研究较为缺乏。此次研究中无论是残牙牙根长度超过1.5 cm还是1.2～1.5 cm，均不会对牙冠延长术后牙龈位置造成明显影响，牙龈形态基本稳定，且患牙牙周指标皆能明显改善，说明牙冠延长术的效果不受牙根长度影响，效果稳定可靠。

然而， A组患牙修复有效率达到100.00%，B组仅为75.68%，考虑与B组患牙牙周支持组织剩余量无法支持术后修复体负担有关[14]，同时，随着残牙牙根的缩短，其冠根比例协同性、修复间隙大小及咬合关系均可受到明显影响，进一步增加术后患牙松动风险[15-16]。牙冠的固位力与抗力主要与牙冠高度、牙齿合面总聚合度、轴面表面积均具有密切关联，故有学者认为，患牙断端骨嵴顶冠方需暴露4 mm以上，方符合修复条件[17]。为便于残根修复，患者牙冠延长术中均需去除牙槽骨高度达4 mm，术后6周根面暴露超过1 mm，而这一处理也可导致患牙牙根长度缩短，从而影响修复效果。因此，对于根长不足1.5 cm的患牙而言，术前应谨慎评估冠根比例、牙槽骨高度、断端与龈缘的相互关系等，据此准确判断手术适应证，对于术后修复体松动风险较高者，可采用正畸牵引等方法行预处理。

与此同时，术后修复时机的选择可能影响功能恢复效果，也应予以重视：若在组织尚未充分愈合、重建时实施修复，可能造成修复体颈缘线暴露，进而导致远期龈退缩、根面继发龋风险增加，而修复体过早承受负荷也使其更易发生松动[18]。通常桩冠修复术需在牙冠延长术后6周且附着水平、探诊深度稳定后实施。此外，修复术前应根据影像学结果精确判断下颌窦底、上颌管上缘至相应牙槽嵴顶的距离，并据此选择最佳种植部位及长度，力求在达到最高种植成功率的前提下，避免上颌窦底穿孔引起的继发感染及下颌管内神经血管损伤。

综上，牙冠延长术能够为残根的保存修复创造良好条件，且其生物学宽度重建效果不受牙根长度影响，但牙根长度不足可造成修复体松动风险增加，导致远期预后不良，故牙冠延长术前即应评估患者牙根长度，对牙根长度较短者予以正畸牵引等方式予以纠正，尽可能提高修复效果。

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