卢建华 吴周晏 林颖 陈霞

（广西柳州市工人医院麻醉科，广西柳州 545005）

术后疼痛不仅增加患者的应激反应，影响预后，而且导致血流动力学波动，尤其是增加老年手术患者心脑血管意外的发生。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有损伤轻等优点，但仍存在术后疼痛问题。有效减轻患者术后疼痛有助于患者恢复。芬太尼是一种常用的阿片受体激动剂，主要用于围术期患者的镇痛，但具有呼吸抑制、苏醒延迟等缺点，影响了患者术后苏醒及预后。羟考酮是一种阿片类镇痛药，具有u和k受体激动作用，主要用于术后疼痛及癌性疼痛的治疗，本研究将探讨羟考酮与芬太尼对腹腔镜手术患者术后镇痛效果及炎性因子表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2017年6月拟在我院行腹腔镜手术术的患者60例，30～55岁，ASAI-II级，随机分为A组（羟考酮组，n=28例）、B组（芬太尼组，n=32例）。排除有严重呼吸循环系统疾病、肝肾功能不全、慢性疼痛史及长期服用镇痛药物的患者。此研究方案经伦理委员会批准，并经患者知情同意签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常规面罩吸氧。给予乳酸林格式液（10mL/kg），咪达唑仑0.05mg/kg，两组患者均采用依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.15mg/kg进行麻醉诱导气管插管。气管插管后行机械通气,调整呼吸参数：潮气量8-10ml/kg，呼吸次数12次/min，I/E为1：2，维持呼吸末二氧化碳分压在30-35mmHg。术中采用脑电双频指数（bispectral index, BIS）监测麻醉深度，采用全凭静脉麻醉维持维持BIS值在40～60之间。手术结束前0.5h，A组（静脉给予羟考酮0.1mg/kg，B组给予芬太尼1ug/kg。所有患者术后均不使用镇痛泵。

1.3 观察项目

观察两组患者麻醉苏醒情况（睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间），记录所有患者入室时（T1）、拔管时（T2）、拔管后5min（T3）、拔管后10min（T4）心率（HR）、平均动脉压（MAP）的变化，采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale, VAS）评估两组患者T4及术后2h（T5）、6h（T6）、12h（T7）、24h（T8）、48h（T9）疼痛情况，并分别于T1、T4～T9时刻采集患者外周静脉血检测血清中炎症因子（IL-6、IL-10）的表达情况，统计两组患者术后不良反应的发生情况。VAS评分：0分为无痛，10分为最痛。

1.4 统计分析

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、性别比、体重指数、手术时间相比差异无统计学意义，P＜0.05，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 患者T1～T4时间点生命体征的变化

T1、T4时间点两组患者HR、MAP相比差异无统计学意义，T2～T3时间点B组患者MAP明显高于A组差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者T1～T4时间点生命体征的变化（x±s）

2.3 两组麻醉苏醒情况和VAS评分比较

两组患者自主呼吸恢复时间（6.2±1.5 VS 6.5±1.7）、睁眼时间（8.2±2.1 VS 8.0±2.3）、拔管时间（10.4±1.9 VS 10.5±1.6）、定向力恢复时间（12.5±1.9 VS 12.7±2.0）相比差异无统计学意义。T4、T8～T9时间点组间VAS评分差别无统计学意义，T5～T7时间点B组患者的VAS评分明显高于A组患者，差异有统计学意义，P＜0.05，见表3。

表3 两组患者T4～ T9时间点VAS评分情况（x±s）

2.4 两组炎症因子表达情况

两组患者T1、T8～T9时间点IL-6、IL-10表达情况相比无差异，T4～T7时间点B组IL-6明显高于A组且IL-10明显低于A组，差异有统计学意义，P＜0.05，见表4。

表4 两组患者不同时间点IL-6、IL-10的表达情况（x±s）

3 讨论

腹腔镜手术患者术后患者的疼痛主要包括皮肤切割痛（躯体疼痛）、内脏痛和腹膜刺激引起肩背部的疼痛[1-2]。其中内脏痛在术后疼痛中占有重要的比例，内脏痛是指腹部内脏的疼痛，是一种深部钝性难以定位的疼痛，其要由以下原因引起：术中CO2气腹引起腹膜迅速膨胀导致的血管撕裂、神经牵拉刺激、炎症因子释放，局部炎症刺激、肝脏、横隔、腹膜以及腹部肌肉的扩张造成的组织损伤[3-4]。术后疼痛不仅影响了患者的康复并且会延长患者的住院时间、增加心脑血管事件等并发症的发生率[5-6]。由于术后疼痛由多因素引起，因此也需要多模式的治疗方法来减轻疼痛[7]。目前临床上采用多种不同方法来减轻患者术后的疼痛：使用阿片类镇痛药或者非甾体类抗炎药超前镇痛、局部麻醉药局部浸润、神经阻滞、硬膜外阻滞等[8-9]。

芬太尼作为一种强阿片类药物，主要激动μ和δ受体，广泛应用于手术患者的术后镇痛，尤其是对于内脏疼痛，但为了避免镇痛效果不足通常会增加药物用量，易造成苏醒延迟、呼吸抑制等而不能保证患者快速顺利的苏醒, 这往往限制了药物的使用[10-11]。羟考酮也是一种强阿片类镇痛药，能够同时激动μ、κ受体，由于其κ受体的激动作用，对内脏痛比单纯的u受体激动剂有更好的镇痛效果[12-13]。且羟考酮起效迅速，静脉给药起效时间为2～3min，达峰时间为5min，能迅速缓解疼痛，半衰期为3.5h，作用时间大约为4h，保证了镇痛作用的持久性，降低给药的频率[14]。Sultani等建议选择作用于肠道外周神经系统的κ受体激动剂来抑制内脏疼痛[15]。另有相关研究表明羟考酮对各种类型疼痛均有效果，与其他类型的强阿片类药物相比其术后呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应少，能够达到术后清醒镇痛的效果[16-17]。

本研究结果中T2～T3时间点B组患者MAP明显高于A组差异有统计学，这可能和羟考酮同时激动μ、κ受体有关，κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓，能够在瑞芬太尼作用消失后仍发挥最大效能的镇痛和镇静作用，从而较好的抑制气管导管刺激引起的应激反应。T5～T7时间点B组患者的VAS评分明显高于A组患者，差异有统计学意义，这主要是由于羟考酮具有μ和κ受体激动作用，产生的镇静镇痛作用比芬太尼强。IL-6是炎症细胞因子而IL-10是抗炎细胞因子，本研究中两组患者T1、T8～T9时间点IL-6、IL-10表达情况相比无差异，T4～T7时间点B组IL-6明显高于A组且IL-10明显低于B组，差异有统计学意义，表明羟考酮可以有效抑制应激反应的发生，减轻患者术后炎症反应。

综上所述，与芬太尼相比羟考酮不仅能更好的减轻腹腔镜手术患者术后疼痛而且能有效抑制围术期的炎性反应。

[1] DINESH SINGH, JAISHRI BOGRA, SULEKHA SAXENA,et al. The effect of intraperitoneal ropivacaine for postoperative pain management in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy： a prospective double-blind randomized control study[J]. Open Journal of Anesthesiology, 2013(3)：193-198.

[2] GOTTSCHALK A, SMITH DS. New concepts in acute pain therapy： preemptive analgesia[J]. Am Fam Physician, 2001(63)：1979-1984.

[3] T H AWA T C H A I A K A R AV I P U T H, C H A R AY LEELOUHAPONG, VARUT LOHSIRIWAT, et al. Eff i cacy of perioperative parecoxib injection on postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy ： A prospective, randomized study[J]. Word J Gastroenterology, 2009(15)：2005-2008

[4] LIGUORI S et al.Pharmacological approach to chronic visceral pain. Focus on oxycodone controlled release： an open multicentric study[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences . 2010(14)：185-190

[5] JOPPICH R, RICHARDS P, KELEN R, et al. Analgesic eff i cacy and tolerability of intravenous morphine versus combines intravenous morphine and oxycodone in a 2-center randomized,double-blind, pilot trial of patients with moderate to severe pain after total hip replacement[J]. Clin Ther, 2012,34(8)：1751-1760.

[6] LIGUORI S et al. Pharmacological approach to chronic visceral pain . Focus on oxycodone controlled release： an open multicentric study[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2010 ;(14)：185-190

[7] KOCH S, AHLBURG P, SPANSBER N, et al. Oxycodone vs fentanyl in the treatment of early postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy： a randomized double-blind study[J]. Acta Anaesthesiology Scand 2008; 52： 845-850.

[8] ARNE O, BEREND METS. Pro： Etomidate Is the Ideal Induction Agent for a Cardiac[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.2013; 27(1)：180-183.

[9] KOKKI M, VALITALO P, KUUSISTO M, et al. Central nervous system penetration of oxycodone after intravenous and epidural administration[J]. Br J Anaesth, 2014, 112(1)：133-140.

[10] THOMPSON CD, ZURKO JC, HANNA BF, et al. The therapeutic role of interleukin-10 after spinal cord injury[J].J Neurotrauma, 2013,30(15)：1311-1324.

[11] WANG N, WANG Y, PANG L, et al. Effect of preemptive analgesia with intravenous oxycodone in the patients undergoing laparoscopic resection of ovarian tumor[J]. Par J Med Sci, 2015,31(2)：300-303.

[12] KIM NS, KANG KS, YOO SH, et al. A comparison of xoycodone and fentanyl in intravenous patient controlled analgesia agter laparoscopic hysterectomy[J]. Korean Journal of Anesthesiology,2015,68(3)：261-266.

[13] PAVELESCU D, MIREA L, PADURARU M, et al. The role of multimodal analgesia in the decrease of postoperative surgical stress response major neoplastic thoraco-abdominal surgery[J].Chirugia(Bucur), 2011, 106(6)：723-728.

[14] AMRI A, BEN AA, CHACHATY E, et al. Microbiological and physicochemical stability of oxycodone hydrochloride solutions for patient-controlled delivery systems[J]. J Pain Symptom Manage, 2010,40(1)：87-94.

[15] SULTANI M, STRINGER AM, BOWEN JM, et al. Antiinflammatory cytokines： important immunoregulatory factors contributing to chemotherapy induced gastrointestinal mucositis[J]. Chemother Res Pract, 2012(10)：456-459.

[16] 钱祖超, 张群, 罗华梁. 盐酸羟考酮用于腹腔镜直肠癌根治术患者镇痛效果的观察[J]. 中国临床药理学与治疗学, 2015,20(5)：587-590.

[17] CAMPIGLIA L, CONSALES G, DE GAUDIO AR. Pre-emptive analgesia for postoperative pain control： a review[J]. Clin Drug Investing, 2010,30(2)：15-26.