梅丽丽 俞冠东

解放军第九四医院体检中心，南昌 330000

研究表明，CIN1 ～CIN3级进展至宫颈浸润癌的风险分别为15%、30%、45%[1]，故当前各类指南均强调CIN的早发现、早诊断与早治疗。环形电切术（Loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）是临床治疗宫颈癌前病变的主要方式，但CIN患者在LEEP术后仍有着5%～30%的复发风险，且极易进展至宫颈癌[2]。因此，了解LEEP术后CIN复发的危险因素并探索预测指标有着重要临床价值。为此，本研究对407例患者进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自我院2012年5月至2016年5月收治的CIN患者中进行筛选，选取标准：病理分级CIN 2级、CIN 3级，接受LEEP治疗，术后6个月液基细胞学检查阴性，术后随访时间≥12个月；排除临床资料不完整者以及合并其他妇科生殖系统肿瘤者。共选取符合条件的患者407例，患者年龄20～71 岁，平均（45.72±9.05）岁，病理分级 ：CIN 2 级 284 例，CIN 3级123例。

1.2 诊治方案

患者均于LEEP术前接受人乳头瘤病毒（HPV）基因型及负荷量检测，采用Hybrimax基因芯片导流杂交法，于宫颈管采集标本，以相对光单位（RLU）/标准阳性对照（PC）比值判断检测结果，RLU/PC≥1.0为阳性，RLU/PC≥500为病毒高负荷，RLU/PC＜500为病毒低负荷[3-4]。宫颈锥形切除术中以球形电极或填塞纱布止血，切除标本于24 h内送病理检查[5]。病理检查重点观察宫颈阴道部内外切缘、宫颈管切缘异型细胞是否存在，切缘或距离切缘0.3 cm以内发现异型细胞则判定为切缘阳性[6]。

1.3 分析方法

术后6个月组织学检查再次发现CIN病变为复发[7]。计算患者复发率，对比复发组、未复发组患者临床资料，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，采用SPSS18.0进行分析，以P＜0.05为有统计学意义，总结影响CIN患者LEEP术后复发的危险因素。此外，将危险因素代入预测效能分析，计算其预测患者术后复发的准确率、灵敏度及特异性[8]。

2 结果

患者随访时间12 ～41个月，中位随访时间25个月。407例患者中，共有34例于随访期间复发，复发率为8.35%。

复发组与未复发组年龄、术前HPV负荷、病理分级、病变累及象限、宫颈阴道部内切缘状态、宫颈阴道部外切缘状态、宫颈管切缘状态及腺体累及情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

Logistic多因素回归分析示，病理分级CIN 3级、宫颈阴道部外切缘阳性级宫颈管切缘阳性是影响CIN患者LEEP术后复发的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

病理分级CIN 3级、宫颈阴道部外切缘阳性、宫颈管切缘阳性预测CIN患者CIN术后复发的准确率分别为70.27%、90.42%、89.19%。见表3。

表1 复发组与未复发组患者临床资料比较（n/%）

表2 影响CIN患者LEEP术后复发的Logistic多因素回归分析结果

3 讨论

LEEP术在CIN治疗中的安全性与有效性已得到广泛认可[9]。然而，本研究407例患者复发率达到8.35%。大量报道显示，CIN患者LEEP术后仍有着超过5%的复发或残留率，且复发病灶有着更高的进展至浸润癌风险[10-11]。此次回顾性分析得出病理分级、宫颈阴道部外切缘阳性及宫颈管切缘阳性均可导致患者LEEP术后复发风险大幅上升，其原因为：随着CIN病理分级的上升，其鳞状上皮受累逐渐加剧，同时， CIN病理分级的上升伴随着病灶跳跃性、多中心生长等生物学特性的显现[12-13]，故CIN 3级患者即便LEEP术后6个月液基细胞学检查阴性，其复发风险仍较CIN 2级者高3倍以上。一般情况下，手术切缘阳性意味着切除部位仍有病灶存在，这与术后病变残留及复发密切相关。既往LEEP多采用一刀法，越来越多的学者倾向于采用两刀法，以实现更大面积的电凝与更大范围的切缘病变组织破坏[14]。在本次研究中，407例患者均接受两刀法LEEP，虽然单因素分析中可见宫颈阴道部内切缘对术后复发的影响，但多因素分析仅显示宫颈阴道部外切缘对患者复发风险的影响，说明外切缘受累时，患者更易发生术后复发，与过往报道具有一致性[15-16]。此外，一般情况下LEEP术中切除深度有限，而宫颈管深度较深可能导致部分患者术后复发[17]。此外，由于两刀法较一刀法切除范围更广、对宫颈生理功能影响较明显[18]，在今后的临床实践中，应综合评估患者生育需求以及复发风险，在权衡利弊后选择更为合适的切除方法与切除范围。

表3 各项危险因素预测CIN患者LEEP术后复发的效能分析（n）

此次研究结果显示病理分级、宫颈阴道部外切缘状态、宫颈管切缘状态预测CIN患者LEEP术后复发的准确率、特异性均值得肯定，但灵敏度普遍较低，说明患者LEEP术后复发可能受其他混杂因素影响，有待进一步研究。

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