张波 纪大鹏

江汉大学附属医院（武汉市第六医院）心功能科，武汉 430015

原发性高血压患者有着较高的冠心病、脑卒中、心力衰竭等心脑血管事件发生风险，故控制血压稳定、降低心脑血管事件风险一直是该病的重要治疗原则[1]。血压变异性是指一定时间内血压的波动程度，这一概念的提出及相关研究，颠覆了既往临床临床治疗着重于血压水平控制的观点，也丰富了高血压临床治疗的观察指标与研究靶点[2]。此次研究通过运用24 h动态血压监测了解原发性高血压患者血压变异性及其与患者心脑血管事件风险的关系，旨在为患者心脑血管风险的评估提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年3月至2017年5月就诊的813例原发性高血压患者纳入此次研究。患者均符合《中国高血压防治指南》（2010年版）中关于原发性高血压的定义[3]，随访时间≥12个月，排除就诊时已发生严重心、脑、肾等脏器病变者。本研究已征得患者知情同意，并获得医院医学伦理委员会批件。

1.2 监测方法

使用DMS-ABP型动态血压监测仪 （迪姆软件北京有限公司）实施24 h动态血压监测。嘱患者监测期间避免剧烈运动。监测时间段分为白昼及夜间，白昼时间范围为6：00～22：00，夜间时间范围为22：00～次日6：00，血压测量有效数据需达到80%以上，有效数据定义为测量结果在实际血压合理范围内，若监测结果未达到上述标准，需重新监测[4]。监测指标包括24 h平均收缩压（24 h MSBP）、24 h平均动态舒张压（24 h MDBP）、24 h平均脉压（24 h MMP），动态脉压指数（PPI），其中，24 h MMP=24 h MSBP-24 h MDBP，PPI=24 h MPP/24 h MSBP[5]。

1.3 分析方法

以患者随访期间心脑血管事件（心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等）发生为终点事件[6]，将发生终点事件者纳入发生组，将未发生终点事件者纳入未发生组，比较两组患者年龄、病程、诊室血压、24 h动态血压以及血压节律分型的差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响原发性高血压患者心脑血管事件的相关因素，并探讨24 h动态血压监测指标对患者心脑血管事件风险评估的价值。

对本临床研究的所有数据采用SPSS 19.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

813例患者随访期间共有78例发生心脑血管事件，发生率为9.59%，其中脑卒中32例，心肌梗死25例，心力衰竭20例，猝死1例，分别占41.03%、32.05%、25.64%、1.28%。

2.2 单因素分析

发生组与未发生组合并症、吸烟史、血压节律分析、年龄、病程、诊室舒张压及24 h动态血压监测指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

2.3 多因素分析

多因素回归分析见表3，PPI每上升0.1、24 h MSBP每上升10 mmHg、24 h MMP每上升10 mmHg，患者心脑血管事件发生风险分别上升1.161倍、1.215倍、3.536倍（P＜ 0.05）。

表1 发生组与未发生组患者临床计数资料比较（n/%）

表2 发生组与未发生组患者临床计量资料比较（x±s）

表3 影响原发性高血压患者心脑血管事件的回归分析结果

3 讨论

原发性高血压患者长期面对动脉硬化改变、脑及冠状动脉血流储备下降，对血压升高或降低的耐受性不足，加之高龄、吸烟、合并症等因素对血管的损害，使得患者心脑血管事件发生风险远高于非高血压人群[7]。本研究单因素分析提示发生组年龄、病程均大于未发生组，其糖尿病、高血压患病率更高。

作为心脑血管事件的高发人群，原发性高血压患者心脑血管事件的风险防控尤为必要。既往有学者认为，根据患者诊室血压水平能够有效预测其心脑血管事件发生风险[8]，本研究发生组诊室舒张压低于未发生组，但Logistic多因素回归模型并未发现诊室舒张压对心脑血管事件的影响，说明单纯诊室舒张压变化对于预测原发性高血压患者心脑血管风险的作用有限，与多数研究结论一致[9-10]。因此，寻求高血压患者心脑血管风险评估的新型指标，对于了解高血压所致靶器官损伤进程有着重要意义。

即便诊室血压正常者，其血压昼夜变化也可能造成心、脑、肾等靶器官损伤，因此，与诊室血压相比，动态血压能够更为真实地反映高血压患者血压水平，故已被广泛应用于高血压患者的血压管理中[11-12]。24 h动态血压监测能够通过固定时间差、连续多小时的自主测量，准确显示患者血压高峰期，为血压数据的采集与评估提供全面参考[13]。本次发现，PPI、24 h MSBP、24 h MMP的上升均伴随着原发性高血压患者心脑血管风险的增加。PPI是反映血管弹性的参数，其取值范围介于0～1之间，PPI越高则患者血管顺应性越差[14]，且有研究发现，随着高血压患者PPI的上升，其心电图异常率显著增加，且PPI与颈动脉内中膜厚度的相关性，使其能够为高血压患者动脉粥样硬化程度的判断提供良好参考[15]。

与PPI相比，24 h MSBP、24 h MMP更着重于评价患者血压整体变化状况，其中，24 h MMP影响心脑血管事件的危险度达到3.536，意味着患者24 h MMP每上升10 mmHg，其心脑血管风险上升3.536倍，说明脉压对心脑血管风险的影响最为明显，其原因与脉压受动脉弹性、脉搏折返波影响有关[16]，同时，脉压与平均动脉压共同构成血压，故脉压的变化往往也伴随着平均动脉压的变化，有助于了解心室射血分数、外周阻力的病理生理变化[17]。此外，有学者发现，钙离子拮抗剂类降压在调节血压变异性方面表现出了较血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等降压药物更为理想的效果[18]，但由于目前临床对于高血压患者的控制目标应集中于血压水平还是血压变异性尚存在较大争议，关于调控血压变异性对患者心脑血管事件的预防效果，仍有待日后多中心、大样本临床研究予以明确。

本研究结果显示，原发性高血压患者心脑血管事件发生率较高，且发生心脑血管事件者血压变异性更为明显，根据PPI、24 h MSBP、24 h MMP等24 h动态血压监测指标评估患者心脑血管风险，同时积极寻求调节血压变异性的靶向治疗方案，有望为原发性高血压患者心脑血管事件的预防提供新的思路。

[1] LOBO M D, SOBOTKA P A, STANTON A, et al. Central arteriovenous anastomosis for the treatment of patients with uncontrolled hypertension (the ROX CONTROL HTN study)： a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2015, 385(9978)： 1634-1641.

[2] 郭艺芳, 白晓谊. 血压变异性的基本概念[J]. 中华高血压杂志,2011,19(7)：601-602.

[3] TIENTCHEU D, AYERS C, DAS S R, et al. Target organ complications and cardiovascular events associated with masked hypertension and white-coat hypertension： analysis from the Dallas Heart Study[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, 66(20)： 2159-2169.

[4] SARAFIDIS P A, LOUTRADIS C, KARPETAS A, et al.Ambulatory Pulse Wave Velocity Is a Stronger Predictor of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality Than Office and Ambulatory Blood Pressure in Hemodialysis Patients[J].Hypertension, 2017, 70(1)： 148-157.

[5] WEBB A J S, WILSON M, LOVETT N, et al. Response of dayto-day home blood pressure variability by antihypertensive drug class after transient ischemic attack or nondisabling stroke[J].Stroke, 2014, 45(10)： 2967-2973.

[6] BOMBELLI M, FODRI D, TOSO E, et al. Relationship Among Morning Blood Pressure Surge, 24-Hour Blood Pressure Variability, and Cardiovascular Outcomes in a White PopulationNovelty and Significance[J]. Hypertension, 2014,64(5)： 943-950.

[7] 杨光, 吴云涛, 阮晓兰,等. 糖尿病、高血压人群心脑血管事件的发生情况及影响因素[J]. 中华高血压杂志, 2014,22(12)：1132-1138.

[8] HERMIDA R C, AYALA D E, RÍOS M T, et al. Around-theclock ambulatory blood pressure monitoring is required to properly diagnose resistant hypertension and assess associated vascular risk[J]. Curr Hypertens Rep, 2014, 16(7)： 445.

[9] WEBB A J S, PENDLEBURY S T, LI L, et al. Validation of the Montreal cognitive assessment versus mini-mental state examination against hypertension and hypertensive arteriopathy after transient ischemic attack or minor stroke[J]. Stroke, 2014,45(11)： 3337-3342.

[10] NIIRANEN T J, MÄKI J, PUUKKA P, et al. Off i ce, Home, and Ambulatory Blood Pressures as Predictors of Cardiovascular RiskNovelty and Significance[J]. Hypertension, 2014, 64(2)：281-286.

[11] ROCK W, LESHNO M, SHLOMAI G, et al. The association between ambulatory systolic blood pressure and cardiovascular events in a selected population with intensive control of cardiovascular risk factors[J]. J Am Soc Hypertens, 2014, 8(7)：498-502.

[12] 李立强,陈瑜,张腾.高血压前期的风险与干预策略研究进展[J].中医药信息 ,2017,34(2)：111-116.

[13] WEBB A J S, PENDLEBURY S T, LI L, et al. Validation of the MoCA versus MMSE against hypertension and hypertensive arteriopathy after TIA or minor stroke[J]. Stroke, 2014, 45(11)：3337.

[14] MORTENSEN R N, GERDS T A, JEPPESEN J L, et al. Off i ce blood pressure or ambulatory blood pressure for the prediction of cardiovascular events[J]. Eur Heart J, 2017, 38(44)： 3296-3304.

[15] 曹惠红, 李昀昊, 陈海冰, 等. 2型糖尿病合并高血压患者血糖波动与血压昼夜节律变异的相关性[J]. 中国糖尿病杂志, 2017,9(1)： 46-49.

[16] BRGULJAN-HITIJ J, THIJS L, LI Y, et al. Risk stratif i cation by ambulatory blood pressure monitoring across JNC classes of conventional blood pressure[J]. Am J Hypertens, 2014, 27(7)：956-965.

[17] WHITE W B, GULATI V. Managing hypertension with ambulatory blood pressure monitoring[J]. Curr Cardiol Rep,2015, 17(2)： 2.

[18] WHITE W B, MYERS M G, JORDAN R, et al. Usefulness of ambulatory blood pressure monitoring to assess the melanocortin receptor agonist bremelanotide[J]. J Hypertens,2017, 35(4)： 761.