陈耀武 孟军 黄涛 曾志 杨波 朱云海 舒畅 周青

1.上海交通大学附属第一人民医院宝山分院泌尿外科；2.上海交通大学附属第一人民医院宝山分院检验科，上海 200904

浅表性膀胱癌（Superficial bladder cancer，SBC）占膀胱肿瘤的90%以上，手术效果较好，但复发率高达60%～70%，且其中约11%患者可进展至肌肉浸润性膀胱癌（Muscle-invasive bladder cancer，MIBC）。因此，早期评估SBC术后复发风险极为重要[1]。理想的复发预测标志物应满足广泛存在于尿液、血液及肿瘤组织中预示肿瘤侵袭状态以及检测方便、可重复性高的特征，目前临床尚无公认的SBC复发标志物[2]。透明质酸（Hyaluronic acid，HA）是近年来新发现的一种膀胱癌肿瘤标志物，已有研究证实尿HA在SBC诊断中的作用[3]，但尚无关于尿HA变化速率预测SBC术后复发的研究。此次研究选取44例SBC患者及20例泌尿系良性疾病患者，进行前瞻性对照分析，旨在弥补这一空白。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2016年1月于我院接受经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），经术后病理组织学检查并参照《中国泌尿外科疾病诊断诊疗指南（2013年版）》确诊[4]SBC患者44例（膀胱癌组)，同期行膀胱镜下外科治疗泌尿系良性疾病患者20例（对照组）。膀胱癌组男35例，女9例，年龄27～86岁，平均（61.39±10.63）岁；对照组男15例，女5例，年龄27～58岁，平均（59.26±11.20）岁。两组患者年龄、性别比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测方法

分别于术前、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月及术后12个月，留取患者晨尿20 mL，分组编号后保存于-20℃冰箱中待检。尿HA检测使用放射免疫法，试剂盒由上海海研医学生物技术中心提供，检测结果以γ计数仪测定为准，HA≥144.7 μg/L判定为阳性[5]。尿HA速率计算方法：VHA=（HAn-HAn-1）/HAn-1，VHA≥0.23判定为阳性[6]。

1.3 统计分析

于术后12个月随访期间记录膀胱癌患者复发率及进展情况，数据分析软件SPSS18.0，比较尿HA变化速率阳性率在SBC未复发、SBC复发、SBC进展至MIBC以及泌尿系良性疾病患者中的差异，运用多元线性回归模型，计算尿HA变化速率预测SBC复发及进展的价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿HA变化速率

膀胱癌组患者术前至术后3个月尿HA水平持续下降，术后3～12个月逐渐上升，膀胱癌组术后1周至术后3个月尿HA变化速率绝对值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者尿HA水平变化速率比较（x±s）

2.2 尿HA变化速率及预测价值

44例膀胱癌患者中，复发15例，进展5例，均于术后3～12个月进展或复发。复发组、进展组术后3～12个月尿HA变化速率阳性率均高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。多元回归分析结果尿HA变化速率阳性是预测肿瘤复发或进展的独立因素（95%CI 1.50～23.29，P ＜ 0.05）。

表2 各组患者尿HA变化速率阳性率比较（n/%）

3 讨论

浅表性膀胱癌首选手术方式为TURBt，但术后复发率较高[7]。膀胱镜活检和尿脱落细胞检查是诊断膀胱癌复发的金标准。尿脱落细胞学检查虽然特异性高，但敏感性低[8]；膀胱镜检查属于有创性检查，受检患者体验较为痛苦和恐惧，同时膀胱镜检查一般术后3个月左右进行一次，在3个月的间隙期中对于肿瘤的监测处于空白[9]。因此如何更早、更及时且无创地发现膀胱癌术后复发，甚至在肉眼可见肿瘤之前预测其复发的可能性，显得十分有必要。

HA是是一种游离的无硫化的氨基葡聚糖，是真核细胞外基质的成份之一。在多数肿瘤组织中HA定位在肿瘤间质中，但在膀胱癌中HA可在膀胱肿瘤细胞内被发现。HA能够促进细胞的移动，亦能在癌细胞表面形成一层保护层而使癌细胞逃逸人体免疫监视，此外还能促进新血管的形成，促进肿瘤细胞的生长、侵袭及转移[10-11]。HA在透明质酸酶的降解下成为尿中可见小片段，Lokeshwar等发现膀胱癌患者的尿中HA含量增高，且HA浓度的增高还与病灶的转移有一定关系，Hautmann等报道通过检测尿HA的浓度诊断膀胱癌的敏感度达92.9%，特异度达83%，高于包括尿脱落细胞学检查在内的其他肿瘤标志物[12]。同时，尿HA标本收集与检测方法简单，结果获取迅速，费用低廉，适合临床应用。

HA是一种比较理想的膀胱肿瘤标记物[13-14]，但目前相关研究主要集中在单纯检测患者术后尿HA浓度，未考虑其浓度的变化及变化速率，也未考虑患者的个体差异及病程中HA浓度的变化[15-17]。特别是膀胱肿瘤切除后对HA的变化还缺少标准化、前瞻性的多中心研究来验证HA浓度变化与肿瘤生长、复发之间的关系[18]。

本文研究患者术后尿HA表达量的变化速率，寻找合适的参考值，发现相比单纯检测尿HA浓度，尿HA浓度变化速率能够精确反映每个个体化患者的具体情况，尿HA变化速率能够更好地早期发现甚至预测膀胱癌术后复发，以便早期干预，提高膀胱肿瘤的治愈率，减轻患者痛苦和经济负担。此次研究的局限性在于未能明确尿HA变化速率在SBC复发、进展至MIBC中的差异，可作为后续研究的课题。

[1] HUANG W, WANG F, WU C, et al. Efficacy and safety of pirarubicin combined with hyaluronic acid for non-muscle invasive bladder cancer after transurethral resection： a prospective, randomized study[J]. Int Urol Nephrol, 2015, 47(4)：631-636.

[2] KARIM CHAMIE MD MSHS, MARK S. LITWIN MD MPH,et al. Recurrence of high-risk bladder cancer： A population based analysis[J]. Cancer, 2013, 119(17)：3219-27.

[3] NEOH K G, LU S, KANG E T, et al. Tailoring Soft Nanoparticles for Potential Application as Drug Carriers in Bladder Cancer Chemotherapy[M]//Nanotechnology： Delivering on the Promise Volume 2. American Chemical Society, 2016：167-195.

[4] 那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 人民卫生出版社, 2013.

[5] CERVIGNI M, NATALE F L, PADOA A, et al. A combined intravesical therapy with hyaluronic acid and chondroitin for refractory painful bladder syndrome/interstitial cystitis[J]. Int Urogynecol J, 2008, 19(7)：943.

[6] TOPAZIO L, MIANO R, MAURELLI V, et al. Could Hyaluronic acid (HA) reduce Bacillus Calmette-Guérin (BCG)local side effects? Results of a pilot study[J]. BMC Urol, 2014,14(1)： 64.

[7] 陈杉杉, 蔡昌兰, 王巧珍,等. 膀胱癌患者生存质量分析及应对策略[J]. 空军医学杂志, 2015, 31(4)：246-248.

[8] GÜLPINAR Ö, HALILO■LU A H, GÖKCE M İ, et al.Instillation of hyaluronic acid via electromotive drug administration can improve the eff i cacy of treatment in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome： a randomized prospective study[J]. Korean J Urol, 2014, 55(5)： 354-359.

[9] 王骏臣, 张煦. 透明质酸诊断膀胱癌准确性的Meta分析[J].甘肃科技 , 2016, 32(22)： 133-135.

[10] TOMLINSON B, LIN T, DALL’ERA M, et al. Nanotechnology in bladder cancer： current state of development and clinical practice[J]. Nanomedicine, 2015, 10(7)： 1189-1201.

[11] CHENG L, DAVISON D D, ADAMS J, et al. Biomarkers in bladder cancer： translational and clinical implications[J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2014, 89(1)： 73-111.

[12] HAUTMANN S H, LOKESHWAR V B, SCHROEDER G L, et al. Elevated tissue expression of hyaluronic acid and hyaluronidase validates the HA-HAase urine test for bladder cancer[J]. J Urol, 2001, 165(6)： 2068-2074.

[13] YADAV S, TOMAR V, YADAV S S, et al. Role of oral pentosan polysulphate in the reduction of local side effects of BCG therapy in patients with non-muscle-invasive bladder cancer： a pilot study[J]. BJU Int, 2016, 118(5)： 758-762.

[14] ROSE M, GAISA N T, ANTONY P, et al. Epigenetic inactivation of ITIH5 promotes bladder cancer progression and predicts early relapse of pT1 high-grade urothelial tumours[J].Carcinogenesis, 2014, 35(3)： 727-736.

[15] 蒲小勇, 王志平, 陈一戎,等. 联合检测血清和尿液中透明质酸诊断膀胱癌的探讨[J]. 临床泌尿外科杂志, 2008, 23(9)：681-683.

[16] EISSA S, MATBOLI M, ESSAWY N O E, et al. Integrative functional genetic-epigenetic approach for selecting genes as urine biomarkers for bladder cancer diagnosis[J]. Tumor Biol,2015, 36(12)： 9545-9552.

[17] KAMAT A M, SYLVESTER R J, BÖHLE A, et al. Def i nitions,end points, and clinical trial designs for non-muscle-invasive bladder cancer： recommendations from the International Bladder Cancer Group[J]. J Clin Oncol, 2016, 34(16)： 1935-1944.

[18] GHAFOURI-FARD S, NEKOOHESH L, MOTEVASELI E.Bladder cancer biomarkers： review and update[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014, 15(6)： 2395-403.