徐建波 郭瑞

山东大学齐鲁医院东营分院鸿港医院神经科，山东东营 257000

慢性硬膜下血肿（CSDH）占颅内血肿的10%，硬脑膜下血肿的25%，常由外伤引发，凝血功能障碍、脑萎缩等其他因素也可导致CSDH[1]。钻孔血肿清洗术是当前临床治疗CSDH的首选方式，但患者术后复发率可达3.7%～38%[2]。CSDH复发不仅可导致头晕头痛、肢体乏力等症状再次出现，还可增加癫痫、脑积水、脑萎缩等并发症发生风险[3]，因此，本研究探讨CSDH术后复发的影响因素。

1 资料与方法

以2013年3至2017年3月收治的291例CSDH患者为研究对象进行回顾性分析。患者均符合CSDH临床诊断标准[4]，于我院接受钻孔血肿清洗术[5]治疗且术后随访时间≥3个月。291例患者中，男169例，女122例，年龄17～85岁，平均（63.98±15.71）岁，病程10 d～11个月，平均（26.15±4.87）d；病因：外伤163例，其他93例；合并症：高血压103例，糖尿病37例。291例患者中，8例长期服用抗血小板药物，173例长期服用他汀类药物。

参照文献判断标准[6]：首次血肿清洗术后复查CT明确血肿清除，术后3个月内复查头部CT可见血肿量增加或临床症状加重者为复发组，将未复发者纳入未复发组，对两组患者基线资料、治疗方案等指标进行比较，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响CSDH患者术后血肿复发的相关因素。其中，基线资料包括年龄、性别、病因、病程、合并症等；治疗方案包括引流时间、治疗药物等。所有数据采用SPSS18.0进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 复发情况

291例患者中，35例患者术后随访期间判定为血肿复发，复发率为12.03%，复发时间15 d～3个月，平均（21.60±5.68）d；35例复发患者中，27例接受二次钻孔血肿清洗术治疗，8例接受开颅血肿清除术治疗，术后均治愈，随访3个月以上未见再次复发。

2.2 单因素分析

复发组、未复发组比较，患者血肿体积、血肿密度、血肿类型、中线移位距离、合并症、术后血凝块或絮状物、治疗药物比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 Logistic多因素回归分析

Logistic多因素回归分析显示，血肿体积≥75 mL、高密度或混杂密度血肿、分隔型血肿、中线移位≥10 mm、合并糖尿病、术后血凝块或絮状物及应用抗血小板药物是导致CSDH术后血肿复发的独立危险因素，应用他汀类药物为保护因素（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

多数学者认为，CSDH患者血肿的形成与扩大可能与血肿外膜反复出血、凝血功能障碍、静脉张力升高等原因有关[7-8]。对于出血少、临床症状不明显者，采取保守治疗一般可稳定病情；对于出血量较高的患者而言，钻孔血肿清洗术是当前临床首选治疗方式，但患者术后仍有着较高的复发风险，因此，如何识别血肿复发高危患者、采取最为科学合理的干预措施，一直是临床关注的重点问题[9-10]。根据此次对比分析的结果，血肿体积、血肿密度等因素均可造成患者术后复发风险上升。因血肿体积超过75 mL意味着血肿量大且累及范围广，患者脑组织受压严重、膨胀困难，术后即便给予足量液体输注，仍难以纠正脑萎缩进展[11]； 已有文献指出CSDH的头颅CT表现以硬膜下新月形等密度、低密度或混杂密度影为主，高密度、混杂密度影说明血肿已进展至中晚期[12-13]，此时血肿腔往往已出现分隔或出现双侧血肿，术中无法取得较好的血肿清除效果，而血肿的残留可大大增加复发风险；分隔型血肿往往已出现血肿不完全液化，此时脑萎缩明显、脑顺应性大幅降低，钻孔血肿清洗术难以完全清除血肿腔且易遗留血凝块，且分隔型血肿常与高密度、混合密度血肿同时存在，上述因素相互作用，进一步增加血肿复发风险[14]；中线移位超过10 mm一方面说明血肿形成时间较长，对脑组织造成了明显压迫，另一方面，中线明显移位也意味着占位效应的大大增强，此时患者不仅有着更高的复发率，还易出现颅高压甚至偏瘫等不良预后[15]；一直以来，糖尿病均被认为是CSDH形成的独立危险因素，同时，糖尿病患者血粘度增高、血小板聚集作用相对较强且血浆渗透压较高，也是推动血肿形成与复发的重要原因，此外，糖尿病患者微血管基底膜严重增厚、血管壁粗糙、血管弹性减弱等病理生理改变，也使得微血管周围更易出现渗血，促使血肿复发[16]；部分心脑血管疾病患者需服用抗血小板药物以预防血栓形成，但抗血小板药物的长期应用可影响血液平衡状态，对脑萎缩程度及血肿复发风险造成影响[17]。

表2 影响CSDH术后血肿复发的多因素回归分析结果

本研究结果显示，他汀类药物可使CSDH术后复发风险降低0.149～0.453，作为一种羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，他汀类药物除降脂作用外，还可降低C反应蛋白、白细胞介素等炎症因子水平，发挥抗炎作用，此外，他汀类药物还具有维持血管收缩、舒张平衡，改善血管内皮功能的作用，故能够有效缓解脑血管痉挛、维持凝血纤溶平衡，降低CSDH复发风险[18]。。

综上所述，CSDH患者术后血肿复发率较高，这与其疾病状态及治疗方案均具有密切关联，对于血肿体积大、影像密度高等患者而言，建议采取开颅血肿清除术，并注重他汀类药物的合理应用。

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