王文静 高颖 赵东宝

海军军医大学附属长海医院风湿免疫科，上海 200082

抗中性粒细胞胞质抗体（Anti neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）是一类病因不明且组织学病变以小血管炎症、坏死为主要病变的系统性疾病，包括微型多发性血管炎（MPA）、肉芽肿性血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）等多种类型[1]。AAV可累及全身多个脏器系统，以肾、肺损伤最为常见，且早期临床表现不典型、病情进展迅速，患者若未得到及时、有效的治疗，病死率可达到80%以上[2]。本研究回顾了2005年4月至2017年1月我院AAV患者预后情况，分析死亡危险因素，望为临床实践中病情判断、预后评估及治疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

剔除临床资料保存不完整者，出院后随访时间不足1年者或过敏性紫癜、药物过敏、恶性肿瘤等其他疾病所致继发性血管炎者。105例患者均参照美国ChapelHill会议标准（2012年版）明确诊断[3]，患者年龄18～79岁，平均（58.22±11.47）岁，疾病类型：EGPA 11例，GPA 54例，MPA 40例。

1.2 分析方法

整理患者预后结局，对比生存组、死亡组患者年龄、疾病活动度（BVAS）、血管炎损伤指数（VDI）、疾病范围指数（DEI）、疾病类型等临床资料，将存在统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归模型，计算影响AAV患者死亡的危险因素。其中，BVAS包括全身表现、皮肤、黏膜、耳鼻喉、呼吸系统、心血管系统、消化系统、肾脏、神经系统共9个系统、71项条目，总分0～63分，得分越高则疾病活动度越高[4]；VDI评分包括10个脏器共64项指标，得分越高则疾病慢性损伤越严重[5]；DEI包括一般情况、耳鼻喉及上呼吸道、眼、心脏、肺脏、肾脏、胃肠道、皮肤、关节、外周及中枢神经系统共11部分，总分22分，得分越高则疾病累及范围越大[6]。

1.3 统计学方法

数据录入excel，采用SPSS 22.0进行分析，分类变量采用χ2检验，连续性变量采用t检验，对影响AAV患者死亡的危险因素采用多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

105例AAV患者中，32例（30.48%）发热乏力、器官或系统受累情况改善，41例（39.05%）终末期肾脏病行规律透析，32例（30.48%）死亡。

对两组患者一般临床资料进行单因素分析（表1、表2），结果可见生存组年龄、VDI评分，合并感染率、合并慢性疾病率，以及体重下降、心血管受累、大咯血发生率均低于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 生存组与死亡组临床计量资料比较（x±s）

表2 生存组与死亡组临床计数资料比较（n/%）

将有差异的因素进行多因素Logistic回归分析（表3），年龄≥60岁、VDI评分≥5分、合并慢性疾病、心血管受累是影响AAV患者死亡的独立危险因素（P＜0.05）。

表3 影响AAV患者死亡的多因素回归分析结果

3 讨论

作为一种可侵犯多个器官系统的自身免疫性疾病，AAV病变常累及微动脉、微静脉及毛细血管，约有超过50%的患者确诊时已存在肾脏受累[7]。随着激素及免疫抑制剂的规范应用，AAV患者生存率明显提高，但仍有约1/4的患者需接受维持性肾脏替代治疗，且患者5年生存率仅为 67%～78%[8]。

本组105例AAV患者中32例死亡，因此，准确预测患者病情变化与预后情况，对于指导治疗方案至关重要。通过多因素Logistic回归分析，可以发现，年龄、VDI评分、合并慢性疾病及心血管受累可对患者生存质量造成严重影响。年龄≥60岁的患者普遍合并多种疾病，尤其是心血管及肺部疾病，各类复杂基础疾病相互影响所致机体脏器功能代偿能力不全，可能是影响患者预后质量的重要原因[9-10]。同时，有报道指出，老年患者在接受AAV综合治疗时有着更高的药物相关性肾毒性发生风险，并且该类患者临床表现复杂，确诊时往往已出现多器官系统受累，预后往往不够理想[11]。

VDI评分不仅能够反映AAV活动性，还可指导疾病慢性损害的评估[12]。有学者认为，BVAS评分亦与AAV患者病死风险有关[13]，但本研究并未得出这一结论，考虑与BVAS评分特异性有限、影响因素众多有关。

在本次研究105例患者中，38例（36.19%）合并慢性疾病，患者慢性疾病以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中为主，上述合并症可加剧AAV渐进性进展过程[14]，造成多系统受累发生风险升高[15]，同时，合并多种慢性疾病的患者，在治疗期间糖皮质激素类药物用法用量也受到一定限制，也可能对治疗效果造成负面影响，最终增加患者死亡风险[16]。

心血管事件被认为是AAV患者最主要的死亡原因，既往报道显示，约有30%的AAV患者因心血管事件的发生而出现早期死亡，即生存期不足6个月[17]。本研究结果示，较未发生心血管受累的患者而言，发生心血管受累者，其死亡风险上升了4.811倍，证实心血管受累是导致AAV患者死亡风险增加的重要因素。心血管受累一方面可加重原发基础疾病，另一方面可导致心脏瓣膜病变、心衰等发生。因此，在强调对心血管系统疾病的控制与干预，也是延缓AAV疾病进展、改善患者预后质量的关键所在。

除上述危险因素外，有学者认为，感染是影响AAV患者全因死亡的又一重要因素[18]，本研究两组患者感染发生率比较，差异有统计学意义，但多因素分析并未显现出合并感染对患者死亡风险的影响，是由于多数患者感染在早期即得到良好控制；此外，此次研究样本量仅为105例，且其中感染患者仅38例，也可能使得研究结果出现一定偏差。

综上所述，AAV患者终末期肾功能衰竭、死亡率发生率均较高，预后较差，且年龄≥60岁、VDI评分≥5分、合并慢性疾病及心血管受累等因素均可造成患者死亡风险上升，应予以高度重视。

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