张玥 王真

首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科，北京 100038

医院急诊救治及重症监护是急救体系中的重要环节，根据患者病情严重程度实施对应分层救治，是合理利用医疗资源、有效挽救患者生命的基础，目前临床对于重症或潜在重症患者的识别尚统一标准，加之急诊患者症状复杂、病情进展快，均给临床病情评估带来较大困难[1-2]。Vitalpac早期预警评分（Vitalpac™ early warning score，ViEWS）是在改良早期预警评分（MEWS）基础上增加血氧饱和度和吸氧状态形成的评分系统，具有灵敏度高、特异性强且评价指标获取便捷的特点，是国外学者提出的急诊患者分层指标[3]；血乳酸水平能够自细胞水平反映机体能量代谢，为组织缺氧状态的评估提供可靠参考[4]。我科根据文献将ViEWs评分与血乳酸结合，评估效果总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已征得我院医学伦理委员会批准。观察对象为2015年3月至2017年10月380例成年内科疾病患者，患者依从性良好且自愿参与此次研究；排除临床资料不完整者以及放弃医学治疗者后358例纳入研究。初步诊断：上呼吸道感染89例，下呼吸道感染83例，胃肠道感染54例，腹痛待查27例，发热待查25例，泌尿系感染17例，其他63例；合并症：高血压35例，糖尿病29例，冠心病20例，脑血管病18例，其他31例。

1.2 评分及检测方法

患者均于治疗前接受ViEWs评分及血乳酸水平检测，ViEWs评分为7项指标得分总和[5]，评分范围0～21分，具体评分标准见表1。血乳酸检测采用VITROS乳酸干片法（诊断试剂干片购自美国Ortho-Clinical Diagnostics公司）[6]检测，正常参考范围：0.7～2.1 mmol/L。

1.3 分析方法

根据ViEWs评分结果，将患者分别纳入0～2分（低风险）组、3～6分（中风险）组、7～10分（高风险）组、≥11分（极高风险）组，对各组患者预后转归进行比较，预后转归包括离院、留观、转入急诊重症监护室（ICU）以及7日内死亡。此外，按照患者7日内死亡情况，比较生存组、死亡组的ViEWs评分及血乳酸水平，SPSS 22.0进行分析，采用t检验，绘制受试者特征曲线（ROC），计算ViEWs评分、血乳酸预测急诊患者7日内死亡风险的截断值及曲线下面积（AUC），采用Z检验，分析其临床参考价值。

表1 ViEWs评分标准

2 结果

2.1 不同ViEWs评分患者预后转归

358例患者中，共有10例于入院7日内死亡，死亡率为2.79%；随着患者ViEWs评分的升高，其离院率逐渐下降，留观率、转入EICU率及7日内死亡率逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同ViEWs评分患者预后转归比较（n/%）

2.2 ViEWs评分及血乳酸水平预测患者死亡风险的价值

生存组ViEWs评分（2.06±0.19）分、血乳酸水平（3.58±1.04）mmol/L均 低 于 死 亡 组（8.13±1.62）分、（7.46±2.15）mmol/L， 差 异 有 统 计 学 意 义（P＜0.05）。ROC曲线如图1所示，ViEWs评分（截断值=7分，AUC=0.823）、血乳酸水平（截断值=3.8 mmol/L，AUC=0.755）均能够为急诊患者7日死亡率的预测提供可靠参考（P＜0.05）。

图1 ViEWs评分及血乳酸水平预测患者死亡风险的ROC曲线

3 讨论

随着急诊医学的发展，单纯根据轻、中、重与特定器官功能障碍评分来评估疾病严重程度的局限性愈发凸显[7]。目前临床应用最为广泛的病情评价系统为急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ），但其参考指标多，无法快速评估急诊患者的早期病情，在评价患者病情变化方面亦存在局限性[8]。

近年来，我国急诊患者数量上升，滞留时间也不断延长，急诊科拥挤现象日趋严重，如何在繁忙的工作中，对患者病情做出最为准确的判断从而指导急诊分层管理，是临床实践中面临的严峻问题[9]。MEWS简便易行，可实现各项参数的床旁获取，既往有研究显示，MEWS评分≥10分的患者有着更高的死亡风险[10]，但也有学者指出，单一MEWS评分无法反映部分患者病情真实状态，且急性冠脉综合征、休克、心肺功能不全患者MEWS评分往往仅为1～3分，但其病情的迅速变化往往伴随着较高的死亡风险[11]，MWES评分在指导急诊分层管理中还有局限性。

ViEWs评分是在MEWS评分的基础上综合氧饱和度、需氧状态形成的病情危重程度评判系统，其预测急诊患者死亡风险的效能被证实优于其他评分系统，已在英国各大医院广泛推广[12]。本研究随着患者ViEWs评分的升高，其离院率逐渐下降，而留观率、转入EICU率及7日内死亡率均有所上升，说明ViEWs评分能够为急诊患者预后转归的评估提供可靠参考，具体通过ROC曲线分析出ViEWs评分≥7分预测患者死亡风险价值较大。

需要注意的是，由于ViEWs评分仅参照脉搏、收缩压、呼吸频率、体温等指标，可能存在一定局限性，故该评分系统常被推荐用于检查资源匮乏的地区和医院[13]。可将该指标与灵敏度高、特异性强的评估指标联用。

乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，血液中乳酸浓度可反映肌肉细胞和红细胞产生乳酸的速度，以及肝脏内乳酸代谢速度[14]。乳酸生成过量或乳酸利用不足均可造成乳酸酸中毒，并表现为血乳酸水平大幅升高，常见于组织缺氧、糖尿病、恶性肿瘤等疾病[15]。大量研究证实，血乳酸水平上升与重症患者不良预后有着密切关联，且对于多数合并脓毒症、创伤、冠脉疾病、脑血管疾病的患者而言，大幅升高的血乳酸水平意味着较高的死亡风险[16-17]。此次研究将血乳酸用于急诊患者预后结局的评估，结果显示，死亡组患者血乳酸水平明显高于存活组患者，且血乳酸升高与患者7日生存率有相关性。血乳酸水平的升高，一方面受机体乳酸清除率降低影响，另一方面也可影响内环境稳定，并对机体氧代谢、心功能造成负面影响[18]，因此，联合ViEWs评分与血乳酸水平变化，能够为急诊分层管理提供更为全面、可靠的参考。

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