刘文师 刘婷婷 孙光为 富大智

手术是治疗原发性肝癌的一项重要方案，但传统手术操作可能会对肝癌组织造成过度挤压，导致恶性肿瘤相关细胞因子释放并进入血液循环，引起患者术后复发及转移[1]，且手术对肝脏正常组织的损伤也会造成严重的应激反应，影响患者预后[2]。精准肝切除术因能准确地处理病灶，并有效保护机体内的正常组织，已得到临床的广泛应用[3]，但老年患者由于术中出血量更大、机体耐受力更差等原因，会严重降低精准肝切除术的临床疗效。基于此，本研究从精准肝切除术后血清恶性生物学标志物及机体应激性创伤方面，对老年原发性肝癌手术患者术后情况进行探讨，旨在为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月—2016年12月于我院接受手术切除治疗的118例老年原发性肝癌患者根据手术方案分组，观察组：45例，接受精准肝切除术治疗，男29例、女16例，年龄60～74岁、平均（65.4±3.7）岁，体质量45～73 kg、平均（60.7±3.1）kg。对照组：73例，接受常规肝切除术治疗，男47例、女26例，年龄60～76岁、平均（66.0±3.8）岁，体质量43～75 kg、平均（61.5±3.3）kg。两组性别、年龄、体质量对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

（1）年龄≥60岁。（2）美国麻醉医师协会病情分级Ⅰ～Ⅱ级。（3）术前经病理确诊为原发性肝癌，无远处转移。（4）肿瘤形态满足如下任一条：①单发肿瘤且直径≤5 cm；②单发肿瘤且直径＞5 cm，但表面光滑，边界清楚或有假包膜形成，肝组织受肿瘤破坏部分＜30%或≥30%但对侧肝脏代偿增大达全肝50%以上；③多发肿瘤，结节1～2个，局限于肝脏一段或一叶。（5）肝功能Child-pugh分级A～B级，吲哚靛青绿15 min储留率＜30%。（6）第一、二肝门及下腔静脉均未受肿瘤侵犯，门静脉主支无癌栓。（7）术前血红蛋白＞120 g/L，红细胞比容＞35%。

1.3 排除标准

（1）合并全身感染。（2）合并其他重要脏器功能不全及其它肝脏疾病患者。（3）合并凝血功能障碍。（4）近2周内应用影响血小板功能及凝血功能的药物。

1.4 治疗方法

对照组采用常规肝切除术，术前初步检查肿瘤位置，根据临床经验制定手术方案。术中预先标记，采用常规阻断血管，以钳夹法断肝，缝合肝断面，放置引流，缝合切口。观察组采用精准肝切除治疗，术前采用三维重建等技术规划手术切除区域，联合Child-pugh分级、门静脉高压征象等作出术前安全评估。术中采用超声定位标记肝切除线，选择性阻断患侧入肝血流，应用彭氏多功能手术解剖器（PMOD）沿切除线切开肝包膜，刮扒肝实质至病肝完全切除，不缝合肝断面，仅采用电凝处理小渗血、采用缝合结扎方案处理较大出血点及胆漏，以蒸馏水冲洗肝断面，确定无胆漏及出血后，以止血纱布覆盖创面，放置腹腔引流管[4]。

1.5 统计指标

（1）手术效果指标：手术时间、肝切除期间失血量、术后恢复效果等；（2）肝功能及应激指标，包括术前、术后3 d时血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和白细胞计数（WBC）水平；（3）血清肝癌相关恶性生物学标志物水平，参考既往研究[5-6]，重点纳入肝癌活力因子及JAK/STAT信号通路相关分子指标，肝癌活力因子包括血清胸苷激酶1（TK1）、Polo样激酶1（Plk1）、B细胞淋巴瘤蛋白2（Bcl-2），JAK/STAT信号通路相关分子指标包括两面神激酶（JAK）、信号转导子和转录激活子（STAT）1、STAT3、STAT5水平，均采用western-blotting法检测，本研究仅在术后3 d时对所有患者检测上述指标水平，且各指标均按目的蛋白灰度值/内参蛋白β-actin灰度值计算含量。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用独立样本及配对样本t检验，计数资料计算构成比，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果对比

两组手术均成功，未见围术期死亡病例。观察组手术时间长于对照组（P＜0.05）；两组肝切除期间失血量、术后肛门排气时间、并发症发生率、切缘癌残留率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术效果对比[（±s），n（%）]

表1 两组手术效果对比[（±s），n（%）]

观察组（45） 244.7±31.5 207.5±18.2 82.7±5.3 4（8.9） 1（2.2）对照组（73） 178.5±40.7 203.1±19.1 84.2±6.8 10（13.7） 5（6.8）t/χ2 值 9.320 1.237 1.262 0.443 0.130 P值 0.000 0.218 0.210 0.506 0.719

2.2 两组手术前后肝功能及应激指标变化情况对比

术前两组间肝功能指标、应激指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组TBIL、ALT、AST、CRP、IL-6、WBC等指标均低于对照组（P＜0.05）。术前，术后两组内TBIL、ALT、AST、CRP、IL-6均上升，对照组WBC上升（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后3 d时血清恶性生物学标志物水平对比

术后3 d时，观察组血清TK1、Plk1、Bcl-2、JAK、STAT1、STAT3、STAT5水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

精准肝切除是现阶段逐步兴起的重要肝癌治疗方案，其强调微创、快速康复，除要求精准地切除病灶外，该方案还包括精确的术前评估、精密的术式设计及精良的术后管理[7-8]。既往研究[9-10]虽能证实精准肝切除具备操作精准等优势，但仍有一定不足，如未考虑到老年患者增龄性变化对身体基础功能的影响。

本研究结果显示，观察组TBIL、ALT、AST显著低于对照组，提示老年患者虽基础肝功能显著下降，但精准肝切除保护残肝功能的效果依旧显著。这是因为精准肝切除不会或仅选择性阻断肝脏血流，且采用PMOD手术器械，同时残余肝断面开放，有助于降低剩余肝脏组织的缺血再灌注损伤[11]。且能帮助医师发现肝脏离断面的各管道系统，有助于术中准确、可靠地处理各管道，从而保留残肝的血供和回流，保护残肝功能[12]。此外，本研究结果还显示，观察组术后3 d时CRP、IL-6、WBC水平均低于对照组，提示精准肝切除术对肝脏的损伤较小，患者术后机体的全身性应激反应较轻。面对需实施手术但身体基础功能较差的患者，精准肝切除具有一定的优势[13]。

有研究显示，肝脏组织癌变过程中，存在多种恶性分子表达异常，推测这些分子直接参与了肿瘤的发生与发展，若手术操作中对肝癌病灶处理不佳，可能导致肝癌组织中该分子释放入血，从而引发术后癌症转移、复发[14]。既往报道也显示，TK1、Plk1、Bcl-2等均从不同环节参与了肝癌细胞的生物学过程，且在肝脏组织中存在高表达现象[15-16]。本研究观察组术后血清TK1、Plk1、Bcl-2、JAK、STAT1、STAT3、STAT5水平均显著低于对照组，提示精准肝切除能够有效预防上述分子入血，这对预防癌症复发转移有一定作用。原发性肝癌患者术后复发和转移过程还可能涉及到多种信号通路的激活及下游恶性生物学分子的表达。JAK/STAT信号通路是介导细胞外信号向细胞核转导的快速信号通路，报道显示在肝癌组织中该信号通路被激活，且与肿瘤细胞的细胞周期调控密切相关[17]。本研究观察组术后血清中该信号通路多种分子表达高于对照组，也提示观察组患者术后复发率可能更低。

综上所述，精准肝切除术治疗老年肝癌，能有效减轻手术对肝功能的近期损伤及机体全身性应激反应，且有助于减少肝癌相关恶性生物学分子释放入血，进而有利于降低复发率。

表2 两组手术前后肝功能及应激指标变化情况（±s）

表2 两组手术前后肝功能及应激指标变化情况（±s）

注：＊与治疗前对比，P＜0.05。#与观察组治疗后对比，P＜0.05

观察组（45） 治疗前 16.3±3.1 73.8±10.3 72.8±8.8 5.1±1.3 69.7±6.8 6.3±3.2治疗后 25.1±6.3＊ 187.6±12.8＊ 193.4±15.3＊ 88.4±9.3＊ 82.4±8.0＊ 6.1±1.1对照组（73） 治疗前 16.4±3.3 72.9±10.7 73.3±10.2 5.3±1.7 68.3±7.1 6.1±3.0治疗后 28.2±6.5＊# 342.7±15.8＊# 338.3±18.1＊# 117.4±12.1＊# 98.4±10.2＊# 12.5±1.4＊##t值 2.546 52.857 44.730 13.759 8.956 26.087#P值 0.012 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组术后3 d时血清恶性生物学标志物水平对比（±s）

表3 两组术后3 d时血清恶性生物学标志物水平对比（±s）

观察组（45） 26.3±3.7 33.8±5.2 28.2±3.1 37.1±6.1 23.4±3.8 27.4±5.3 25.4±4.2对照组（73） 93.4±13.7 96.2±18.2 103.5±12.2 98.2±12.4 93.3±15.4 107.6±17.1 103.8±15.3 t值 39.571 38.406 50.173 35.676 36.997 37.273 41.328 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

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