袁由生，王照谦，贾崇富，杨志强，孙喜霞，邹玉洁

1 临床资料

患者男性，68岁，5年前无明显诱因心悸，持续2～3小时，突发突止，无胸闷、胸痛，未予诊治。近1个月心悸发作频繁，每次持续时间约10小时。患者有30年吸烟史，平均10支/d，无高血压、糖尿病病史。急诊心电图示室上性心动过速，心率148次/min。实验室检查：D-二聚体1.740 mg/L（正常值＜0.5 mg/L）。临床为除外肺动脉栓塞，急诊行肺动脉计算机断层摄影术血管造影（CTA）检查。计算机断层摄影术（CT）平扫示升主动脉远段略低密度占位；CTA示升主动脉内一圆柱状充盈缺损，大小约5.5 cm×2.2 cm，病灶长轴与血流方向一致，近端附着于升主动脉左前壁，远端游离（图1）。肺动脉未见栓塞，考虑为升主动脉漂浮血栓。外科行升主动脉置换术，术中见与升主动脉壁相连、大小约为6 cm×2 cm×2 cm的漂浮血栓，病理诊断为血栓机化及动脉粥样硬化改变。术后患者心悸症状改善，心电图示心率87次/min。术后超声复查示升主动脉人工血管置换术后，管腔通畅。

图1 升主动脉漂浮血栓的计算机断层摄影术血管造影征象

2 讨论

主动脉血栓主要继发于较严重动脉粥样硬化、动脉瘤、动脉夹层及动脉炎等，多为附壁血栓，常见于腹主动脉下段。而主动脉漂浮血栓（AFT）较为罕见，升主动脉漂浮血栓更鲜有报道。AFT临床表现不典型，但血栓脱落时可致脏器梗死甚至危及生命，因此早期诊断有重要意义。AFT病因尚不明确，与多种因素有关，如吸烟、高龄、凝血性疾病等。本例老年患者就具有相关AFT易发因素。AFT影像学征象主要表现为主动脉管腔内部分附壁、部分游离的长条状充盈缺损，无强化，血栓长轴与血流方向一致，在超声心动图、磁共振成像及CTA后处理电影中可见血栓游离部分随血流飘动。AFT在影像学上需要与动脉粥样斑块、附壁血栓及肿瘤性疾病相鉴别，AFT增强扫描后不强化及典型的CT征象使之较易鉴别。另外正电子发射计算机断层显像/计算机断层摄影术(PET/CT)对主动脉肿瘤与漂浮血栓的鉴别有价值。本例AFT体积大且位于升主动脉，血流冲击力较大，为避免血栓脱落，外科根据血栓的部位及性质行升主动脉置换术。术后患者心悸症状得到明显改善。目前主动脉、肺动脉及心脏CTA已广泛用于临床，轴位图像联合应用多曲面重组及容积重组图像等多种CT后处理技术，可以直观显示AFT的结构特征、病变位置及范围，明确主动脉分支血管及肺动脉有无栓塞，以及是否伴有其他并发症，例如腹部脏器梗死等。这提示，影像科医师在观察主动脉、肺动脉及心脏CTA等图像时应注意有无AFT这一少见征象，避免临床漏诊、误诊，尤其是具有吸烟史、高龄及高凝水平的患者，这对于早期诊治AFT及改善其预后具有重要意义。