孟利锋，王春成

1.河南省安阳市中医院骨科(安阳 455000)，2南阳医学高等专科学校针灸骨伤系(南阳 473000)

LDH为老年常见的腰椎疾病之一，其以腰腿疼痛为主要临床表现。疼痛属于人体第五大生命体征，LDH引起的疼痛可对患者的生活质量造成一定的影响[1-2]。LDH是通常受突出的髓核压迫马尾神经或神经根产生。相关报道显示，L5/S1和L4/L5节段可占到90%以上，L4/L5节段最多[3]。因老年LDH患者常具有肾气亏虚及肾精不足的临床特点，故近年来在老年LDH的治疗中，常将“补肾培元”作为治疗原则，而临床观察显示，在老年LDH的治疗中补肾培元推拿法有着较为理想的治疗效果[4-5]。而为进一步提高LDH的临床治疗效果，本研究将补肾培元推拿法与中药补肾活血汤进行联合应用。

资料与方法

1 一般资料

以随机数字表法将2016年1月至2017年2月间就诊的86例老年肾虚型LDH患者分为两组，每组43例。以接受补肾培元推拿法联合中药安慰剂治疗者为对照组，以接受补肾培元推拿法联合中药补肾活血汤治疗者为治疗组。对照组：男22例，女21例；年龄60～75岁，平均(67.33±7.15)岁；病程4～7年，平均(5.87±1.03)年；病位L3-4者16例，L4-5者15例，L5-S1者12例；腰痛伴腿痛24例，单纯腰痛或腿痛19例。治疗组：男25例，女18例；年龄60～75岁，平均(66.86±7.52)岁；病程4～7年，平均(6.02±0.98)年；病位L3-4者15例，L4-5者17例，L5-S1者12例；腰痛伴腿痛25例，单纯腰痛或腿痛18例。两组间一般资料比较，未见统计学差异(P>0.05)。入选标准：符合《腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识》中腰椎间盘突出症的诊断标准[6]；符合《中医病证诊断疗效标准》中肾虚型LDH的诊断标准[7]；年龄60～75岁；同意参加本研究，本人或授权代理人签署知情同意书。排除标准：存在其他腰椎疾病；具有明显手术指证；具有出血倾向；存在中医治疗禁忌症；存在严重骨质疏松症。脱落或剔除标准：治疗期间，出现其他疾病,影响本研究疗效判断；依从性较差，不能配合本研究者；治疗期间，私自服用其他治疗药物影响本研究结果者中途退出患者。

2 治疗方法 对照组接受补肾培元推拿法联合中药安慰剂治疗，补肾培元推拿法取穴：天枢、中脘、气海、关元、肾俞、大肠俞、志室及足三里。患者首先取仰卧位，屈髋屈膝使腹部肌肉放松，以脐部为中心，应用摩法进行按摩，时间为5 min。其次，应用弹拨法对腹直肌、腹横肌、腹外斜肌及腹内斜肌进行弹拨，时间为5 min。随后，应用掌振法对脐周及下腹部进行推拿，时间为5 min。最后，对所取穴位进行点按，均以得气为度。每次治疗约为40 min，隔日1次，以28 d为1个疗程。同时给予中药安慰剂治疗，每日早、中、晚3次，每次100 ml，中药安慰剂组成为淀粉、糊精及乳糖。治疗组接受补肾培元推拿法联合中药补肾活血汤治疗，补肾培元推拿法治疗同对照组，同时给予中药汤剂口服，中药汤剂组方：熟地黄20 g，当归、杜仲及淫羊藿各15 g，巴戟天、菟丝子及牛膝各12 g，独活、山茱萸及狗脊各10 g。对于腰疼症状重者，加延胡索20 g；对于乏力症状重者，加黄芪15 g；对于手足不温症状重者，加桂枝10 g；对于咽干口渴者，加麦冬及天冬各10 g。两组治疗时间均为28 d。

3 疗效评价标准 于患者入组时及完成28 d治疗后，对患者的腰部疼痛及腰部功能情况进行评价，对比两组治疗前后腰部疼痛及腰部功能变化情况。腰部疼痛评价应用视觉模拟评分法(VAS)。腰部功能评价应用日本骨科协会腰椎功能评估分数(JOA)及Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[8-9]。测量两组患者治疗前及28 d治疗后椎间高度和弓顶距，椎间高度包括病变节段、上位及下位椎间高度(椎间隙前、后缘高度取平均值)；椎间隙高度比值=椎间隙高度÷上一椎体后缘高度。测量弓顶距方法：在侧位X线片上，S1椎体后上角至T12椎体后下角的连线，与腰椎椎体后缘弧线所形成的弓，弓顶与上述连线间的距离。同时，应用《中医病证诊断疗效标准》中LDH的疗效评定标准[10]，对患者治疗28 d后的治疗效果进行评价。其中以腰腿疼痛完全消失，直腿抬高超过70度，且可恢复工作为治愈；以腰腿疼痛减轻，腰部活动功能改善者为好转；以临床症状及体征无改善者为未愈。治愈率及好转率之和为总有效率，对比两组总有效率。

4 统计学方法

结 果

1 两组静止及走动VAS评分比较

治疗前两组患者静止及走动VAS评分无统计学差异(P>0.05)，治疗28 d后，治疗组静止VAS评分及走动VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组静止及走动VAS评分比较(分)

2 两组腰椎功能评分分析 治疗前两组患者JOA和ODI评分无统计学差异(P>0.05)，治疗28 d后，治疗组JOA评分高于对照组，ODI评分低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组腰椎功能评分分析(分)

3 治疗前后两组患者弓顶距及椎间高度比值分析 治疗前两组患者弓顶距及椎间高度比值无统计学差异(P>0.05)，两组治疗28 d后弓顶距明显增高，椎间高度比值下降，且治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后弓顶距及椎间高度比值比较

4 对两组患者免疫功能指标进行分析 治疗前两组患者免疫功能各个指标无统计学差异(P>0.05)，治疗后28 d，两组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于入组时水平，且治疗组明显高于对照组，有统计学意义(P<0.05)；CD8+水平则无明显变化(P>0.05)，见表4。

5 两组治疗总有效率比较 在28 d的治疗时间内，对照组治愈9例，好转22例，无效12例，总有效率为72.09%。观察组治愈13例，好转26例，无效4例，总有效率为90.69%。治疗组的治疗总有效率高于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。

表4 两组患者T淋巴细胞亚群水平比较

讨 论

LDH是以腰腿疼痛为主要临床症状，归为中医学“痹症”及“腰腿痛”的诊疗范畴。同时因中医学认为“腰为肾之府”，故“腰痛”的发生与“肾”密切相关，因肾气亏虚，肾精不足，气血不足，腰失所养，不荣则痛，故LDH的发生主要为肾气虚损、筋骨失养导致[11]。中医对LDH的保守治疗可包括拔罐法、针灸、手法整复加牵引法、中药外敷及内服，需进行补肾培元、补血养阴，填精益髓的中医药物治疗为主。

目前，齐明等选取腰椎间盘突出症患者，在中医理论的指导下，应用针刺配合推拿足三阳经治疗，显著的提高了患者的临床治疗效果。而本研究在补肾培元推拿法治疗的基础上，联合应用了中药补肾活血汤，以期可进一步提高临床治疗效果。本研究结果显示，在老年肾虚型腰椎间盘突出症的治疗中，补肾培元推拿法联合中药补肾活血汤可有效的提高患者的临床治疗效果。本研究两组治疗方案中所应用的补肾培元推拿法，其即是在中医整体观念指导下所形成的推拿治疗方法，其并不以治疗单一疾病为主要目的，而是以调节机体平衡为主。补肾培元推拿法其操作过程时将身体分为腹部及四肢两部分，通过摩法、弹拨法及掌振法对腹部进行治疗，可提高脾胃运化功能，使得脏腑平衡得以恢复，气血得生。而通过对腹部、腰背部及四肢部分穴位的点按，可达到益气养阴，补肾填精之效[12-13]。

患者长期的腰腿疼痛会带来应激反应，从而引起儿茶酚、肾上腺素分泌增多，导致T淋巴细胞免疫功能抑制。CD4+属于诱导性T细胞亚群具有免疫正调节性，CD8+属于抑制性T细胞亚群，可使免疫功能发生紊乱。本研究结果显示，经过治疗，治疗组静止VAS评分、走动VAS评分及ODI评分低于对照组，JOA评分高于对照组。两组的弓顶距明显增高，椎间高度比值下降，且治疗组明显优于对照组。两组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于入组时水平，且治疗组明显高于对照组，这是因为补肾培元推拿法可对紊乱的免疫功能进行调节，从而取向平衡。中药补肾活血汤方中熟地黄为君，可达“补血养阴，填精益髓”之效；同时以当归、杜仲及淫羊藿为臣，当归具补血之效，杜仲及淫羊藿具补肾填精之功，君臣之药合用，可达益气养血，补肾填精之效。此外，以巴戟天、菟丝子、牛膝、独活、山茱萸及狗脊为佐使之剂。巴戟天、菟丝子、狗脊、山茱萸可补肾助阳，牛膝、独活可强筋骨。诸药合用，可达补肾活血之效。而目前临床药理学研究同样显示，在本研究所应用的中药组方中，多种药物有效成分均具有改善机体免疫、抗炎、镇痛等多种，在多种骨科疾病的治疗中，均具有较为理想的应用效果[14-15]。两者协调作用，可提高临床效果。

虽然本研究结果显示，以补肾培元推拿法联合中药补肾活血汤可有效的改善老年腰椎间盘突出症的治疗效果，但因老年腰椎间盘突出症具有易于复发的特点，而本研究并未对患者进行长期随访，故无法对此治疗方案的远期疗效进行有效的评价，尚需进一步研究。

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