赵 鑫，张惠利

河北省秦皇岛市中医医院(秦皇岛 066000)

脑梗死是世界范围的一种常见病和多发病，其并发症繁多，严重危害患者的身心健康，目前，已成为我国致残和死亡原因之首[1]。脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高的三高特点。据不完全统计，我国每年发生的脑卒中患者高达数百万。我国现有脑卒中患者600万以上，约有500万患者不同程度地丧失了劳动能力和生活自理能力，给国家、社会和家庭带来了沉重的经济和精神负担。其中，脑梗死后认知障碍是脑梗死后常见的临床表现之一，据流行病学调查研究显示，脑梗死后认知障碍的发生率为50%～75%[2]，且随着病程的进一步发展，中晚期认知障碍的患者愈加严重。因此，早期发现，早期治疗对于改善脑梗死患者的预后意义重大。目前，西医对于脑梗死后认知障碍主要是以药物治疗及认知功能训练为主，但其效果不甚理想[3]。研究表明，传统中医药在脑梗死后认知障碍的防治过程中发挥着重要的作用，其在改善脑梗死后认知障碍患者的相关临床症状方面疗效显著，因此积极探索特色中医药在脑梗死后认知障碍患者的治疗意义重大[4]。我院收治脑梗死后认知障碍患者68例，予以对照组34例单纯西医治疗，治疗组34例予以自拟补肾益髓汤联合头针治疗。治疗后比较两组患者MMSE评分、MoCA评分、CDT量表评分、中医证候积分以及临床总疗效情况。

资料与方法

1 一般资料

选取2015年1月至2017年6月我院收治脑梗死后认知障碍患者68例。根据随机数字表的原则，将患者随机分成两组。治疗组：患者34例，男性患者20例，女性患者14例；平均年龄为(56.1±15.2)岁；平均病程为(14.5±2.1)d；其中病程在1周以内8例，1～2周以内20例，2～3周以内6例；在文化程度方面，文盲患者8例，小学水平患者12例，初中及以上水平患者14例。对照组：患者34例，男性患者22例，女性患者12例；平均年龄为(57.2±15.0)岁；平均病程为(14.3±2.4)d；其中病程在1周以内6例，1～2周以内21例，2～3周以内7例；在文化程度方面，文盲患者7例，小学水平患者13例，初中及以上水平患者14例。两组患者在性别、年龄、病程方面均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准参照《各类脑血管疾病的诊断要点》[5]。中医诊断标准参照《中医内科学》[6]痴呆的诊断标准。对不符合以上标准，严重肝肾功能衰竭、多器官衰竭、非脑梗死所致的认知障碍、或伴有其他严重器质性病变如颅内占位性病变、严重意识障碍、脑出血、哺乳及妊娠期的患者以及对治疗药物过敏的患者予以排除。

2 治疗方法

对照组：予以对照组患者西医常规对症支持治疗。定期监测患者生命体征，予以奥拉西坦注射液(国药准字H20060070)6 g，静脉滴注，每天1次。1个月后，改为奥拉西坦胶囊(国药准字H20031033；规格：0.4 g×24粒)，每次2粒，口服，每天2次，共服用2个月。治疗组患者在对照组患者治疗的基础上加用自拟补肾益髓汤联合头针治疗。自拟补肾益髓汤方药组成：熟地黄18 g，山药、首乌各15 g，山茱萸、益智仁、肉苁蓉、当归、陈皮各10 g，茯苓30 g，党参20 g，炙甘草5 g。随症加减：若肝阳上亢者可加天麻15 g、钩藤10 g等平肝潜阳；言语不利者可加石菖蒲、远志各10 g辟秽化浊；若食欲不振者，可加山楂、谷芽、麦芽、神曲各10 g健胃消食；大便秘结者可加大黄5 g、火麻仁20 g泻热通便；气虚血瘀者可加黄芪30 g，赤芍、桃仁各10 g等活血化瘀。水煎服，每日一剂，早晚两次服用。共服用3个月。同时联合头针治疗，分别选取额区额中线、顶区顶中线、颞区的顶颞后斜线，嘱患者坐位或卧位，局部皮肤消毒后，选用28～30号长1.5～3寸的毫针，斜刺，得气后稍予以捻转提插2～3 min，留针20～30 min，留针期间可间歇捻转2～3次即可。每天1次，共治疗3个月。

3 疗效评价标准

于患者治疗前、治疗后半个月、1个月、3个月后比较两组患者MMSE评分、MoCA评分、CDT量表评分以及治疗3个月后的中医证候积分、临床总疗效情况。两组患者的中医症候积分评判标准参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[7]，两组患者的临床总疗效评判参照《中药新药临床指导原则》进行判定[8]。

4 统计学方法

结 果

1 两组脑梗死后认知功能障碍患者治疗半个月、1个月、3个月后MMSE评分、MoCA评分、CDT评分情况

治疗组患者治疗半个月后与对照组患者MMSE评分、MoCA评分、CDT评分差异无统计学意义(P>0.05)，1个月、3个月后，治疗组患者MMSE评分、MoCA评分、CDT评分均高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗半个月、1个月、3个月后MMSE评分、MoCA评分、CDT评分(分)

2 两组脑梗死后认知功能障碍患者治疗前、治疗半个月后、1个月后、3个月后中医证侯积分情况比较 治疗前、治疗半个月后两组患者的中医证侯积分差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗1个月、3个月后，治疗组患者的中医证侯积分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后中医证侯积分情况比较(分)

3 两组脑梗死后认知功能障碍患者治疗后临床总疗效情况 对两组患者治疗后的临床疗效情况进行对比，结果显示：治疗3个月后，治疗组患者的临床有效率为82.35%(28/34)，对照组患者的临床总有效率为61.76%(21/34)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

在临床治疗中，目前针对脑卒中后认知功能障碍的康复主要有认知功能的康复训练、高压氧疗、各种改善脑部血流及代谢的药物等，但大多存在治疗措施过于复杂，治疗时间长，疗效不确定等弊端。现代中医研究发现，传统中医药联合针灸疗法对于脑卒中后认知障碍具有较好的临床疗效。

脑梗死后认知功能障碍在中医中尚无此病名，根据其临床表现可将其归属于中医“痴呆”的范畴。痴呆是以髓减脑消、神机失用所导致的一种神志异常的疾病。临床主要表现为智能低下、呆傻愚笨、善忘等。历代医家经过临床经验总结发现痴呆的病因复杂多样。患者或因年迈体虚，脏腑功能减退，肝肾亏虚，肾精不足，精不能生髓，髓海空虚，神机失用，发而为痴呆；或因情志所伤，郁怒伤肝，肝气郁结乘袭脾土，脾失健运，聚生痰湿之邪，蒙蔽清窍，神机失用而发为痴呆；或因久病耗损，积损伤正，五脏亏虚，精气血亏损不足，从而导致脑髓失养，发为痴呆。其中，脑髓不足、神机失用是本病的基本病机。本病病位在脑，与肝肾密切相关。肾为先天之本，肾藏精，精生髓，因此，在治疗上主张以补肾益气生髓为治疗大法。自拟补肾益髓汤由熟地黄、山药、山茱萸、益智仁、首乌、肉苁蓉、当归、茯苓、党参、陈皮、炙甘草组成。方中熟地黄、山药、山茱萸三补合用滋补肾阴，益智仁补肾涩精，当归补气活血，茯苓、党参、陈皮健运脾气，脾为后天之本，脾气健运，滋补先天之肾精，炙甘草调和诸药，诸药合用，共奏补肾益精生髓之功效。头针是指在头皮部特定穴位进行针刺以防治疾病的一种方法，头为诸阳之会，是脏腑精气汇聚的重要部位，脑之气得以充盛，则脑主神明之功能得以恢复。中医认为脑卒中后认知障碍基本病机以肾虚为本，血癖痰浊为标，病位在脑。治疗应活血化疲，开窍醒神，补肾为先，理气为后。督脉起于会阴，并于脊里，上风府，入脑，循额。督脉上行属脑，与足厥阴肝经会于巅顶，与肝肾关系密切。督脉总督一身之阳经，六条阳经都与督脉交会与大椎，有调节阳经气血的作用，故称为“阳脉之海”。其次，督脉行于脊里，上行入脑，并从脊里分出属肾，与脑、脊髓和肾有密切的联系。督脉之海空虚不能上荣充脑，髓海不足，则头昏头重，眩晕，健忘。故督脉对神智系统的疾病具有治疗、调节的作用。神庭、百会均为督脉穴位，对于诸多精神类的疾病有很好的调整作用。临床研究发现，头针对于脑梗死后认知障碍有着确切的疗效，其能有效提高患者的认知功能[9-10]。

本研究选用自拟补肾益髓汤联合头针治疗脑梗塞后认知障碍患者，观察其对患者的认知功能、中医证候积分及临床总疗效的影响。研究发现，治疗3个月后，治疗组患者的认知功能MMSE评分、MoCA评分、CDT量表评分均较治疗前提高，且患者的中医证候积分均较治疗前降低。其具体作用机制可能与自拟补肾益髓汤能有效透过血脑屏障，舒张脑内小动脉，从而改善脑组织血液供给有关[11]。此外，头针能有效改善脑血液灌注状态，增加脑组织血流灌注，进而改善脑梗死后患者大脑血氧供给不足的状态[12]。此外，研究发现，针刺尚能改善大脑部分不完全缺血缺氧细胞的状态，从而激活部分残存组织的功能，进一步代偿部分缺血缺氧坏死组织细胞的功能，从而提高患者认知功能。

[1] 李茂清，付建英，钟俊杰，等.温脾补肾法对脑梗塞后遗症TLR4信号通路的影响[J].广州中医药大学学报，2017，34(5):657-660.

[2] 陆 兵.康复理疗联合活血化瘀中药治疗脑梗死后遗症的疗效观察[J].中国中医急症,2016,25(2):359-361.

[3] 齐 琳.奥拉西坦辅助胆碱酯酶抑制剂对脑梗死后轻中度认知功能障碍患者智力水平及生活质量的影响[J]. 陕西医学杂志,2016,45(6):742-743+748.

[4] 申 伟,金香兰,陈宝鑫,等.中医药治疗脑梗死后认知障碍的研究进展[J].北京中医药,2016,35(7):638-640.

[5] 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29 (6) :381-383.

[6] 吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2012.

[7] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京:南京大学出版社,1994.

[8] 国家中医药管理局.中药新药临床指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002.

[9] 周斯琪,唐 巍,付周婷,等.电针治疗缺血性脑卒中临床研究思路探讨[J].山西中医学院学报,2017,18(4):63-66.

[10] 邢冬雪,李 岩.醒脑调神针法配合益智饮治疗脑梗死后轻度认知功能障碍的临床疗效观察[J]. 针灸临床杂志,2014,30(10):16-18.

[11] 夏焕娟,储浩然,吴克宇.针灸治疗血管性轻度认知损害的临床研究现状[J].云南中医学院学报,2016,39(4):86-89.

[12] 陈希源,陆 霞,周 华.滋肾益髓针法配合康复训练治疗脑卒中后认知障碍的随机对照研究[J]. 四川中医,2017,35(4):164-167.