魏健强，薛婷婷，郝文炯，马 剑

延安大学附属医院神经外科(延安 716000)

脑卒中主要以脑组织出血或缺血引起一系列神经系统及全身临床症状急性脑血管疾病，是致死、致残率最高疾病之一。缺血性脑卒中占到80%，主要由脑血管供血降低引起远端脑组织缺血引起的功能紊乱。颈动脉夹层(Carotid artery dissection，CAD)主要是各种原因造成血管内膜撕裂，血液迫使血管各层分离造成，是青少年缺血性脑卒中发病率较高病因之一，占到20%[1]。流行病学调查发现45岁左右男性CAD发病率占到53%～57%[2]。CAD按病理分为内膜下夹层与外膜下夹层两类，内壁下夹层易形成壁内血肿，外膜下夹层易形成动脉瘤样突起，两者均可引起管腔狭窄或管腔闭塞[3]。研究发现，CAD所致缺血性脑卒中预后相对较好，需依靠早期诊断及治疗[4]。临床寻求早期无创、准确评价CAD的类型及危险程度，选择有效的干预措施显得尤为重要。

颈动脉夹层的诊断目前主要依靠影像学手段。数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是目前公认诊断CAD“金标准”，考虑其有创、价格昂过、操作复杂、辐射、造影剂过敏及后期可能存在血管栓塞等并发症，寻求无创、操作简单、可动态观察手段评估管壁厚度、管腔回声、血流速度、夹层分类、夹层范围及程度等目标情况下，B超被广泛认可，本文通过评估B超对颈动脉夹层诊断可靠性对比分析，为临床上CAD诊断提供依据，对个体化治疗有效动态评估手段。

对象和方法

1 研究对象 收集2013年9月至2016年5月在延安大学附属心脑血管病医院就诊的缺血性脑卒中患者60例，其中男性42例，女性18例，年龄37～72岁。平均年龄(45±14.8)岁。纳入标准：24 h接受CDU检查并72 h内完成颈部MRI或DSA检查。排除标准：检查存在颈动脉粥样硬化软斑导致管腔重度狭窄，大动脉炎或者存在出血性因素(如长期服用华法林、凝血异常)，烟雾病等。

2 检查方法

2.1 CDU检查：采用Philips CX50型超声诊断仪，二维影像观察管壁厚度、管腔结构、回声特征、血流动力学情况。检查部位双侧颈动脉、颅外段颈内动脉、颈外动脉、椎动脉。

2.2 颈部MRI检查:采用GE 3.0T核磁共振以颈动脉分叉为中心上下2 cm动脉管壁分析，包含序列(T1WI、T2WI、PDF质子加权像、STIR脂肪抑制序列、3D-TOF)。

2.3 DSA检查：采用东芝INFX8000V型造影机，右股动脉穿刺选择性造影，置入6F导管患侧颈动脉造影。

3 评估标准

3.1 CDU评估CAD标准：①璧内血肿型：管腔边缘内低回声物质均匀填充，管腔呈现“火焰样”狭窄或闭塞；②双腔型：真腔与假腔内均可见血流信号；③瘤样扩张：局部管壁扩张；④瓣膜漂浮型：管腔内可见漂浮撕裂内膜组织。

3.2 颈部MRI:诊断CAD标准[5]：①动脉管壁可见信号均匀的新月形或满月型璧内血肿影像，导致管腔狭窄或闭塞；②双腔征；③内膜瓣。

3.3 DSA诊断:CAD标准[6]：①直接征象：双腔征、双向内流、内膜瓣及晚期动脉显像造影剂滞留夹层内或瘤样扩张内；②间接征象：动脉管腔呈串珠状或线样征等。

4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件，分析CDU与颈动脉MRI或DSA评估CAD的一致性。采用kappa一致性检验。Kappa值≥0.75表示一致性极佳，0.75>kappa值>0.40表示一致性良好，kappa值≤0.40表示一致性差。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 CDU、颈动脉MRI、DSA检查结果比较 见表1、表2。

表1 CDU与颈动脉MRI检查结果比较(例)

表2 CDU与DSA检查结果比较(例)

2 CDU诊断CAD的敏感性及一致性结果 见表3～5。CDU诊断结果中有4例假阴性，2例假阳性，以颈动脉MRI或DSA诊断为金标准，CDU诊断CAD的敏感性为92%，特异性为97%，阳性预测值为96%，阴性预测值为95%。

表3 CDU与颈动脉MRI或DSA诊断CAD结果对比(例)

表4 CDU与颈动脉MRI诊断CAD结果一致性分析(例)

注：Kappa=0.900，P=0.000,一致性极佳

表5 CDU与DSA诊断CAD结果一致性分析(例)

注：Kappa=0.617，P=0.000,一致性良好

讨 论

颈动脉夹层(CAD)在青年人中缺血性脑卒中占到20%以上，发生率为2.9/(10万人·年)[7]，随着诊断技术提升在青年人检出率也逐年增高。本研究中120例患者中通过CDU检出47支CAD，其中72.3%为壁内血肿型，大部分均发生颅外颈动脉，尤其位于颈动脉分叉处，考虑血流动力学产生涡流因素，加之颈部活动度大，位置表浅，易引起颈动脉夹层[8]。

CDU是目前无创检查CAD的重要方法，对临床表现疑似颈动脉夹层可行CDU筛查[9- 10]。国外学者曾报道超声诊断CAD准确率达92%[11-12]。本研究对60例缺血性脑卒中患者进行研究，以颈动脉MRI及DSA作为参考依据，CDU诊断CAD的敏感性为92%，特异性为97%，阳性预测值为96%，阴性预测值为95%，与Nebelsieck试验结果相一致。

近年来，随着3.0T MRI、CDU技术设备的不断更新，无创影像学检查在临床上被广泛接受，尤其在颈动脉粥样硬化及颈动脉夹层诊断中。毫无疑问，DSA是评价血管CAD的“金标准”，由于无法显示管壁的结构组成、新生毛细血管，加之价格昂贵，且有辐射，而逐渐被颈动脉MRI 及CDU等取代[13-15]，目前在国内部分医院颈动脉MRI已成为诊断CAD首选方法，因其可清楚显示血管壁横断面、管腔的狭窄性及发病的时间，壁内血肿一般在3 d到2周，随时间推移血肿的信号由强转弱，同样CDU早期也表现为低回声，逐渐转为中等回声，为临床评估发病时间提供参考依据。CDU可通过横切面及纵切面观察颈动脉结合二维血管形态及彩色多普勒可动态观察动脉管壁及管腔变化，这是颈动脉MRI所不具有的特征，而且对体内有金属植入物、幽闭综合症患者均可行CDU检查，CDU具有无创、方便、快捷、床旁操作，减少病人搬运，并可降低意外发生。

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