王 昞，武炳慧，吴惠琴，陆慧琴

西安市第一医院眼科(西安710001)

黄斑水肿(Macularedema)是由不同眼内病变所引起的一种病理变化过程。临床诊断的黄斑水肿是指黄斑中心部位细胞间的液体积聚，分为黄斑囊样水肿和不定型黄斑水肿。常见的引起黄斑水肿的疾病包括糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等[1,2]。由于其发病原因不同，首先应治疗其原发疾病，此基础上再针对黄斑水肿进行治疗。以往对黄斑水肿的治疗以黄斑格栅样激光为主，但是由于其效果有限，而不被推荐[3]；此后又出现了玻璃体腔注射曲安奈德治疗黄斑水肿，虽然有一定的效果，但继发性青光眼、并发性白内障、眼内炎等并发症限制了它的使用[4]。近年来抗VEGF药物在治疗黄斑水肿方面显示了良好的效果，目前我国眼科用于抗VEGF药物有康柏西普和雷珠单抗两组，有研究显示二者在治疗黄斑水肿方面都有一定的效果[5-6]，本研究通过对玻璃体腔注射康柏西普与雷珠单抗治疗黄斑水肿的病例进行回顾性分析，对比两种药物在黄斑水肿治疗早期的治疗效果。

资料与方法

1 一般资料 收集2016年1-6月就诊于我院眼科的黄斑水肿患者78例(78眼)，所有患者经眼底检查、光学相干断层成像、眼底荧光血管造影确诊，并分别接受抗康柏西普(2 mg/0.2 ml)、雷珠单抗(Lucentis,Novartis Pharma Schweiz AG,2 mg/0.2 ml)玻璃体腔注射治疗，其中男性39例，女性39例，病程2周至6月。患者一般资料见表1，两组患者病程及年龄对比，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1 注药方法:常规局部使用抗生素滴眼液3 d，术前冲洗双眼泪道及结膜囊。两组患者均在手术室进行玻璃体腔注药，取仰卧位，常规消毒铺巾，盐酸奥布卡因点术眼，开睑器开睑，2:00处角膜缘后3.5 mm垂直巩膜进针，分别注入康柏西普0.05 ml或雷珠单抗0.05 ml。术毕，眼膏凃眼包扎。

2.2 观察指标：治疗前及治疗后1 d、1周、1月分别对两组患者的最佳矫正视力(BCVA)、黄斑中心凹厚度(CMT)、眼压进行检查，同时观察有无玻璃体出血、视网膜色素上皮脱离、眼内炎、晶状体明显浑浊、视网膜脱离等不良事件发生。

结 果

1 最佳矫正视力 治疗前康柏西普组与雷珠单抗组最佳LogMARBCVA分别为0.84±0.41、0.70±0.33，两组间差异无意义(P>0.05)，康柏西普组患者LogMARBCVA术后1 d、1周、1月分别为(0.72±0.41)、(0.58±0.38)、(0.52±0.41)，雷珠单抗组患者分别为(0.70±0.33)、(0.53±0.34)、(0.44±0.33)、(0.41±0.37)。两组患者logMARBCVA术后各时间点均好于术前，但各时间点上两组间视力无明显统计学差异统计学意义(P>0.05)。

2 黄斑中心凹厚度 采用光学相干断层成像术扫描眼底，对黄斑中心凹厚度(CMT)进行测量。治疗前康柏西普组与雷珠单抗组CMT分别为(714.73±59.90)μm、(585.93±42.30)μm，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后各时间点两组CMT较术前均有明显下降，其中术后1周时康柏西普组CMT降低较雷珠单抗组更明显(F=14.799，P=0.001)，余时间点两组间差异不明显(P>0.05)，见表2。

表2 患者治疗前后CMT厚度(μm)

3 眼 压 采用非接触式眼压计对两组患者术前及术后各时间点进行眼压测量。康柏西普组术前及术后1 d、1周、1月眼压分别为(14.32±2.67) mmHg、(13.33±1.83) mmHg、(16.32±2.56) mmHg、(15.76±3.10) mmHg，雷珠单抗组分别为(15.23±1.79) mmHg、(14.87±3.14) mmHg、(15.72±2.14) mmHg、(16.23±3.24) mmHg。所有患者未出现严重眼压升高事件(眼压较初始眼压升高超过10 mmHg或眼压大于25 mmHg)。经统计学分析两组患者术后眼压较术前无统计学差异。

4 不良事件 所有患者中1例出现结膜下出血，余未见与注射相关的玻璃体出血、视网膜色素上皮脱离、眼内炎、晶状体明显浑浊、视网膜脱离等并发症。

讨 论

黄斑中心凹是视锥细胞集中的区域，对中心视力极其重要，各种原因引起的血-视网膜屏障(内屏障)和(或)色素上皮屏障(外屏障)受损，均可导致黄斑水肿的发生[7]，进而导致患者中心视力下降。常见原因包括糖尿病、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病或者白内障等内眼术后。而血-视网膜屏障功能的破坏与缺血状态下一些内源性细胞因子，如前列腺素、血管内皮生长因子等释放有关。因此黄斑水肿的主要治疗方法也由以前的黄斑格栅样激光光凝、曲安奈德玻璃体腔注射等向抗VEGF治疗转变。

VEGF是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，它可以增加血管通透性，引发炎症，诱导新生血管生成[8]。当出现缺血、缺氧、炎症等应激发应时，VEGF的表达水平会明显增高，进而诱导病态新生血管形成，破坏血-视网膜屏障。抗VEGF药物通过拮抗作用抑制新生血管，从而达到促进视网膜内渗液吸收、改善黄斑水肿的作用[9]。目前我国用于眼科的抗VEGF药物有雷珠单抗和康柏西普。雷珠单抗是专为眼科设计的人源化的重组单克隆抗体片段(Fab)，靶向抑制人VEGF-A，可以阻断VEGF-A所有活性亚型从而抑制新生血管形成[10]。而康柏西普则由我国自主研发一种基因工程抗体类药物，能广泛结合VEGF-A、VEGF-B及P1GF等多个靶点，从而抑制内皮细胞增殖和新生血管的生长。

Cruz等[11]对392例患者进行了一项随机、对照、双盲的临床实验，6个月的随访后，他们发现每月0.3 mg或0.5 mg雷珠单抗玻璃体腔注射均能改善BRVO并发黄斑水肿患者的视力和黄斑中心厚度，并认为雷珠单抗玻璃体腔注射是安全、有效。康柏西普目前主要针对湿性老年性黄斑变性，国内毕燃等对玻璃体腔注射康柏西普治疗BRVO引起的黄斑水肿进行了一项回顾性研究，认为康柏西普可以有效治疗BRVO引起的黄斑水肿，但长期效果有待进一步观察[5]。Li等对36例BRVO引起的黄斑水肿患者进行了一项前瞻、随机、可对比的研究认为，玻璃体腔注射康柏西普或雷珠单抗均可以改善黄斑水肿患者的BCVA和CMT，而且两组间平均注射次数无差异，进一步肯定了康柏西普治疗黄斑水肿是安全、有效的。

本组78例黄斑水肿患者中，我们发现玻璃体腔注射康柏西普与雷珠单抗，随访1月后，两组患者的BCVA和CMT均可以得到明显改善，这也进一步肯定了康柏西普的疗效。Wykoff等[12]在玻璃体腔注射雷珠单抗后1 h就观察到黄斑中心厚度下降，并且1 h下降幅度与1个月后下降幅度呈正相关。他们认为视力的提高理论上应该在视网膜水肿消退之后，多数认为应该在接受抗VEGF治疗后7 d。而在我们的研究中，术后最早1 d即可以观察到患者的BCVA上升、CMT下降。CMT的变化与Kriechbaum等[13]发现注射Avastin第二天后患者的CMT明显下降一致，而视力的变化出现的更早。连海燕等[14]在对44例BRVO引起的ME患者进行回顾性分析时发现，与玻璃体腔注射雷珠单抗比较,玻璃体腔注射康柏西普治疗CRVO黄斑水肿能取得相似治疗效果,但注射次数更少，并且他们发现术前椭圆体带完整性与术后BCVA具有相关性。在我们的研究中，术后1周随访时，我们发现康柏西普组患者CMT下降程度优于雷珠单抗组，这提示在早期随访时，康柏西普组更有利于提高患者的治疗信心。

尽管我们的研究发现康柏西普在治疗黄斑水肿方面与雷珠单抗效果无明显差异，甚至早期优于雷珠单抗，但抗VEGF治疗只是针对黄斑水肿的对症处理，不是病因治疗，大部分患者会出现再次黄斑水肿，需要二次甚至更多次注射治疗。因此对康柏西普与雷珠单抗治疗黄斑水肿的效果比较仍需进一步大样本、多中心、长期观察随访。

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