陈冬生，杨跃进

(1.平顶山市第二人民医院心内科，河南 平顶山 467000；2.中国医学科学院阜外心血管病医院，北京 100037)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发病迅速、病情进展快，是临床较为常见的心血管疾病，患者多因冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉血供急剧减少甚至中断，使相应的心肌发生严重且持久的心肌缺血、缺氧，继而发生心肌坏死，是全球范围内致死率、致残率较高的疾病之一。有关其诊断、治疗、病情发展及预后的相关研究颇多，但有关不同年龄、不同Killip 分级的AMI患者的临床症状、预后研究相对较少。基于此，作者收集了25 243例AMI患者的临床资料，分析不同Killip分级、年龄及其病死率的人口统计学特征，旨在为AMI医疗计划的实施提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2013年1月至2014年9月中国急性心肌梗死注册研究(the chinese acute myocardial infarction registration,CAMI)入选的发病7 d内入院的26 029例AMI患者的临床资料，其中786例因数据缺失被排除分析，共25 243例患者纳入分析。纳入标准：(1)符合全球第3次统一AMI定义[1]；(2)发病7 d内住院；(3)参加本研究的医院均应连续顺序注册登记所有急诊及住院AMI患者，并且要及时采集、注册登记完整的临床信息。排除标准：临床信息不完整者。AMI诊断标准参照国际统一标准[2]。根据来院时的临床表现进行AMI Killip分级[3]：Ⅰ级：无心力衰竭征象，无肺部啰音、第3心音，但肺毛细血管楔嵌压升高；Ⅱ级：轻度至中度心力衰竭，肺部有啰音，但啰音范围小于1/2肺野，或闻及第3心音；Ⅲ级：重度心力衰竭，肺部啰音范围>1/2肺野，可出现肺水肿；Ⅳ级：出现心源性休克。将患者划分为以下4个年龄段[4]：≤54岁、55～64岁、65～74岁、≥75岁。本研究院内死亡包括死亡及因病重自动出院。

1.2研究方法收集患者的一般临床资料，研究不同Killip分级、各个年龄段的人口学特征，统计不同Killip分级患者住院期间的主要终点(病死率)及次要终点(包括出血事件、再次心肌梗死和新发卒中)的比例，分析不同Killip分级和各个年龄段与院内预后的关系。本研究的病例均来自CAMI研究，并获相关单位伦理委员会批准。

2 结果

2.1不同Killip分级AMI患者年龄分布特征结果见表1。25 243例患者中，≤54岁者7 341例(29.1%)，55～64岁者6 572例(26.0%)，65～74岁者6 479(25.7%)，≥75岁者4 851(19.2%)。总体上，Killip各级患者在不同年龄段所占的比例随年龄的增长呈增加趋势，其中Killip Ⅰ～Ⅲ级患者在不同年龄段所占的比例两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)；Killip Ⅳ级患者在55～64岁、65～74岁、≥75岁患者中所占的比例高于≤54岁患者，差异有统计学意义(P<0.01)；Killip Ⅳ级患者在65～74岁、≥75岁患者中所占的比例高于55～64岁患者，差异有统计学意义(P<0.01)；65～74岁和≥75岁患者中Killip Ⅳ级患者所占的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1不同Killip分级AMI患者年龄分布特征

Tab.1AgedistributioncharacteristicsofAMIpatientswithdifferentKillipclassification

Killip分级n≤54岁/例(%)55～64岁/例(%)65～74岁/例(%)≥75岁/例(%)χ2PⅠ级186306137(33．0)5192(27．9)a4515(24．2)ab2786(15．0)abc86．30<0．01Ⅱ级4295831(19．3)953(22．1)a1277(29．7)ab1234(28．7)abc53．41<0．01Ⅲ级1217179(14．7)212(17．4)a388(31．9)ab493(40．5)abc15．21<0．01Ⅳ级1046194(18．5)215(20．6)a299(28．6)ab338(32．3)ab10．20<0．01

注：与≤54岁比较aP<0.01；与55～64岁比较bP<0.01；与65～74岁比较cP<0.01。

2.2不同Killip分级患者住院期间主要和次要终点发生情况比较结果见表2。Killip分级越高，患者的病死率及出血、再次心肌梗死和新发卒中发生率越高，不同Killip分级患者病死率及出血、再次心肌梗死和新发卒中发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

表2不同Killip分级患者住院期间主要和次要终点

Tab.2 The primary and secondary end point of patients of different Killip grade例(%)

2.3不同年龄组患者病死率比较结果见表3。随着AMI患者年龄的增大，Killip分级越高，病死率大致呈逐渐升高趋势，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表3不同年龄AMI患者病死率比较

Tab.3ComparisonoffatalityrateofAMIpatientsindifferentage

年龄/岁KillipⅠn死亡/例(%)KillipⅡn死亡/例(%)KillipⅢn死亡/例(%)KillipⅣn死亡/例(%)P≤54613785(1．4)83142(5．1)17918(10．1)19459(30．4)55～645192123(2．4)95342(4．4)21219(9．0)21563(29．3)65～744515247(5．5)1277108(8．5)38863(16．2)299102(34．1)<0．001≥752786268(9．6)1234189(15．3)493108(21．9)338128(37．9)

3 讨论

近30余年，国家“九五”科技攻关课题协作组以及国家心血管病中心发布的报告均显示，我国心血管病流行趋势及构成特征已经发生了巨大的变化，发病年龄有年轻化趋势，老年人的绝对数值明显增加，合并心力衰竭的患者越来越多。西方的研究也表明，早发冠心病及心力衰竭有增加趋势[5]。本研究显示，现阶段我国AMI患者中，≤54岁、55～64岁、65～74岁、≥75岁患者所占比例分别为29.1%、26.0%、25.7%、19.2%，≤54岁患者所占比例最高，说明AMI的发病年龄已年轻化。

国外的注册数据及荟萃分析显示，老年人危险因素多，合并疾病多，多重用药，多支病变，AMI后容易出现泵衰竭[6-7]。本研究显示，我国AMI合并心功能不全的患者多为老年人。而且，随着年龄的增长，心功能更差的Killip Ⅲ+Ⅳ级的患者比例逐渐增高。其中，75岁以上的老年患者所占比例明显高于75岁以下各个年龄段的患者。随着Killip等级升高，老年人所占比例逐渐增大，其病死率随之逐渐升高，这和国外的研究结论基本一致[8-9]。75岁以上患者病死率为14.3%，其中75岁以上的心源性休克患者病死率达37.9%，对于病死率非常高的这部分特殊患者，单纯的年龄因素不是绝对禁忌证，早期血运重建可能是降低病死率的主要治疗措施[10-11]。本研究显示，随着年龄的增长，不同Killip分级的AMI患者病死率呈逐渐升高趋势。有文献报道了AMI的发病特点，年轻的AMI患者男性多，初发急性心肌梗死者多，形成的侧支循环少，心肌无缺血预适应的保护作用，病死率较高[12-16]。因此，依据临床表现，及时进行Killip分级，并结合患者年龄，正确判断风险及预后，有助于选择合适的治疗策略。

本研究也有一些局限性，首先，数据是从一项观察性研究收集，虽然也对收集数据的医生进行了系统的培训，但是，由于无培训后医生后期可信度的研究报告，仍然有一些数据可能会出现漏报、漏填、变量概念判断不准确等情况；其次，县级医院收治的患者仅占全部患者的14%，村卫生所及乡卫生院未纳入本研究，下一步需要纳入更多的基层医院，才能更加准确地反映我国AMI的现状。

参考文献：

[1] THYGESEN K，ALPERT J S，JAFFE A S，etal.Third universal definition of myocardial infarction[J].GlobalHeart，2012，126(16)：2020.

[2] KIM G R，HUDSON K W，MILLER C A.The evolution of EHR-S functionality for care and coordination[M].New York:Springer International Publishing，2016：73-99.

[3] WEINTRAUB W S,KARISBERG R P,TCHENG J E.ACCF/AHA 2011 key date elements and definitions of a base cardiovascular vocabulary for electronic health records:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards[J].JAmCollCardiol，2011，58(2)：202-222.

[4] 伏蕊，杨跃进，窦克飞，等.中国不同年龄段急性心肌梗死患者临床特征和诱发因素的差异性分析[J].中华心血管病杂志，2016，44：1-6.

[5] PETERSON E D，ROE M T，MULGUND J，etal.Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes[J].JAMA，2006，295(16)：1912-1920.

[6] GALE C P，CATTLE B A，WOOLSTON A，etal.Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndromes.The Myocardial Ischaemia National Audit Project 2003-2010[J].EurHeartJ，2012，33(5)：630-639.

[7] DODD K S，SACZYNSKI J S，ZHAO Y，etal.Exclusion of older adults and women from recent trials of acute coronary syndromes[J].JAmGeriatrSoc，2011，59(3)：506-511.

[8] MOZAFFARIAN D，BENJAMIN E J，GO A S，etal.Heart disease and stroke statistics—2015 update：a report from the American Heart Association[J].Circulation，2016，131(4)：e29-e322.

[9] EL-MENYAR A，ZUBAID M，ALMAHMEED W，etal.Killip classification in patients with acute coronary syndrome：insight from a multicenter registry[J].AmJEmergMed，2012，30(1)：97-103.

[10] JEGER R V，URBAN P，HARKNESS S M，etal.Early revascularization is beneficial across all ages and a wide spectrum of cardiogenic shock severity：a pooled analysis of trials[J].AcuteCardCare，2011，13(1)：14-20.

[11] LIM H S，FAROUQUE O，ANDRIANOPOULOS N，etal.Survival of elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J].IntJCardiol，2015，195(2)：259.

[12] ANAND S S，ISLAM S，ROSENGREN A，etal.Risk factors for myocardial infarction in women and men：insights from the INTERHEART study[J].EurHeartJ，2008，29(7)：932-940.

[13] 郑昕，李建军，杨跃进，等.近15年间急性心肌梗死患者的性别年龄演变趋势[J].中国循环杂志，2010，25(6)：441-444.

[14] GRUNDTVIG M，HAGE T P，GERMAN M，etal.Sex-based differences in premature first myocardial infarction caused by smoking：twice as many years lost by women as by men[J].EurJCardiovascPrevRehabil，2009，16(2)：174-179.

[15] 吴伟力，傅向华，马宁，等.缺血预适应及侧支循环对缺血再灌注心肌的保护作用[J].中华心血管病杂志，2004，32(8)：717-722.

[16] 冯伟萍，唐其柱.老年及成年AMI患者心肌缺血预适应保护作用的对比分析[J].医学研究杂志，2010，39(10)：91-93.