澈力格尔，夏轶超，李佳乐，王雨萌，王宁宁，孙静淳，文 静，韩 冰*

(1.吉林大学口腔医院 口腔颌面外科，吉林 长春130021；2．吉林省牙发育及颌骨重塑与再生重点实验室)

成釉细胞瘤(AM)是一种牙源性上皮性肿瘤，约占牙源性肿瘤的60%以上，头颈部肿瘤的1%左右[1]。大多数肿瘤发生于颌骨内且多发生于下颌磨牙区，常导致颌骨膨大和面部变形[2]。虽属良性肿瘤但是其局部侵袭性和复发率较高。开窗减压术是一种保守的治疗方法，它可以减少囊腔内的压力，促进骨骼形成，迅速消除颌面畸形，有利于保存邻近结构和骨的连续性，术后并发症少，治疗效果好[3]。但目前对于该方法治疗成釉细胞瘤的分子生物学机制尚不明确。Ki-67是一种增殖细胞相关抗原[4,5]，高表达于成釉细胞瘤中。本研究旨在探究开窗减压治疗术对成釉细胞瘤中Ki-67表达情况改变的影响及意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料

病例取自2013-2017年在吉林大学口腔医院就诊接受开窗减压术治疗的4名成釉细胞瘤患者，其中3名男性1名女性患者，年龄分布在22至44岁，平均年龄31岁。本研究中全部病损发生于下颌骨，无发生于上颌骨的病例。所有患者术后随访时间均在12个月以上。所有标本均用10%中性甲醛溶液固定并石蜡包埋，4 μm 连续切片，由2 名病理专家确诊，根据2005 年WHO制定的组织学分类标准确诊为成釉细胞瘤[6]。所有患者一期均行开窗减压，并附有术前术后随访，曲面断层和CT影像记录。另取4名来我院做阻生齿拔除患者正常黏膜和4名接受根治术的成釉细胞瘤患者组织作为对照组。见表1。

表1 开窗减压术治疗的四名患者基本信息

(M：男性，F:女性，m:月)

1.2 方法

1.2.1治疗方法 经过吉林大学伦理委员会的批准，治疗方案经患者同意签字，根据患者实际情况判断选择在全麻下进行手术。病变区切口，显露囊性肿物，见肿物成囊性，摘除。切取标本做术中快速冷冻活检及常规组织病理学检查。冲洗，止血，放置油纱布包裹碘仿纱条，置于创腔，组织瓣复位，严密缝合创口。术后第7天拆除缝线，去除碘仿油纱条，彻底冲洗，放置新碘仿油纱条。出院后教会患者冲洗创口，一周换一次纱条，连续更换3至4次后做塞制器。2至3个月定期复查，拍摄曲面断层及CT。当术后复查发现患者有囊腔已经无法缩小，或开窗口已经闭塞，需做二期手术。对于对照组4个根治性手术患者，根据病变范围，纵行向下颌骨下缘方向锯开，将肿瘤完整摘除，取出重建夹板弯制，与下颌骨体贴合后螺丝固定于下颌骨。

1.2.2免疫组化技术检测Ki-67的表达 采用免疫组化SP染色法。在染色前，切片置于60 ℃ 烤箱中烤片60 min，脱蜡水化后，置于枸橼酸缓冲液(0.01 mol/L,pH 6.0 ) 中，进行抗原修复。3%过氧化氢37℃孵育15 min后，一抗(Anti-MKI67 Rabbit Ployclonal Antibody，上海生工公司)，羊抗小鼠IgG二抗(北京中杉金桥公司)，按说明滴加。室温孵育30 min，DAB 显色。其余均严格遵循试剂盒使用说明操作。应用PBS 代替一抗作为阴性对照。

1.3 统计学分析

应用Image-Pro Plus 软件进行各组Ki-67的定量分析，所得的数据采用均数±标准差表示。采用SPSS 22.0软件行配对t检验分析开窗减压术前术后成釉细胞瘤中Ki-67表达，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

三名开窗手术疗效好的患者，其囊腔明显缩小，囊肿周围有新骨形成，从曲面断层和CT影像可知囊腔缩小，病损周围向中心有高密度骨形成(图1)。

图1A和C是同一患者术前曲面断层片和CT照片。B和D是患者术后20月复诊曲面断层片和CT照片。可知囊腔变小，囊肿周围有新骨形成。

2.2 免疫组化结果

Ki-67在所有8名成釉细胞瘤患者组织中的表达量为80.85%±8.36%，而在正常组织中其表达量仅为60.33%±6.3%。Ki-67在成釉细胞瘤组织中的表达高于正常组织中表达，且差异显著(P<0.01)。在4名接受开窗减压治疗的成釉细胞瘤患者组织中表达量为65.72%±11.45%，开窗减压治疗一段时间后，开窗减压疗效好的3名患者组织中表达量明显降低到55.06%±5.04%，且较开窗治疗前有显著差异(P<0.01)。而开窗减压疗效不好的1名患者其表达量为67.35%±2.6%，较开窗治疗前无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)。4名进行根治性手术的成釉细胞瘤患者组织中Ki-67表达量为82.11%±7.33%，这比开窗减压疗效好的三名患者开窗减压治疗一段时间后组织中Ki-67表达量高，其差异具有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2A是正常黏膜染色结果，B是根治术患者组织染色结果，C和D开窗减压治疗有效患者术前术后组织染色结果，E和F是开窗减压术治疗无效果术前术后组织染色结果。LsABX400

3 讨论

WHO 分类将成釉细胞瘤根据其临床病理行为不同分为实性/多囊型、骨外/外周型、促结缔组织增生型和单囊型[7]。其生长具有轻微的男性倾向性，大多数肿瘤发生于颌骨内并且多发生于下颌骨磨牙区，常导致颌骨的膨大以及面部变形。虽属于良性肿瘤，但其局部侵袭性，术后复发率高，也有恶变、甚至远处转移的零星报道[2,8]。

对于成釉细胞瘤这类骨质破坏严重的颌骨囊肿，常规的治疗方法是将病变处骨质完全切除，用自体骨移植或金属材料进行修复，但手术复杂，对患者损伤较大。而开窗减压术虽然疗程长，但能有效避免可能造成的骨折或缺损，可降低手术风险与难度，减轻患者痛苦与经济负担[9]。同时在治疗牙源性肿瘤的优点是可以在局部麻醉下进行手术，并且可以保护所涉及的牙齿免于拔除和大面积的手术切除，从而避免神经损伤和可能造成的畸形[10]。然而有关开窗减压术治疗成釉细胞瘤的机制研究较少。

以往的研究表明，在开窗减压术后，牙源性疾病的内层似乎变得更厚，组织学上的衬里细胞层发生改变并且类似于正常的口腔黏膜[11]。有关开窗减压术在其他类型牙源性肿瘤中的作用显示，开窗后肿瘤中上皮层及纤维囊壁层细胞形态，层次结构等均发生改变[12]。细胞的增殖、分化、衰老和凋亡均是细胞周期依赖性。几乎所有的肿瘤都有细胞周期调控机制的破坏导致细胞生长失控、分化受阻、凋亡异常的特征[13]。细胞增殖在一个活体生物的细胞生长和组织的新陈代谢动态平衡中起到关键作用。关于成釉细胞瘤的研究发现，许多因子参与肿瘤进展，包括参与细胞粘附的蛋白质、骨重建，凋亡调节，细胞周期/细胞增殖和表皮生长因子基因等的突变等[14]。

Ki-67是一种细胞增殖相关抗原，它的异常表达与肿瘤的发生发展相关。它是一种耐久性抗原，可以方便，经济地进行从石蜡包埋的肿瘤组织切片取回，许多研究应用其作为预后的价值标志物[15]。之前的研究表明Ki-67高表达于成釉细胞瘤中[16]。有学者认为在其他肿瘤中Ki-67表达与WNT-1表达呈负相关[17]，而与此同时WNT信号通路又参与成骨细胞的调控[18]。本实验发现在3名开窗减压疗效好的患者中，Ki-67术后表达较术前降低。开窗前Ki-67的高表达解释了成釉细胞瘤的侵袭性及浸润性生长的特点。而开窗有效果时，内环境的改变，包括囊腔压力的改变，可能是导致Ki-67表达降低的原因之一。同时Ki-67的表达降低可能调节了WNT信号通路对于成骨细胞的调控，从而影响了开窗后局部囊腔变小和新骨的形成，并最终达到治疗效果。

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