石林锋石仕元赖 震俞 飞马鹏飞

膝关节骨性关节炎（OA）是一种以关节软骨变性、关节周围骨刺形成为病理变化特征的慢性进行性骨关节病，与年龄、遗传、运动等多种因素相关，是老年人常见、多发关节病。关节腔内注射玻璃酸钠是临床上治疗膝骨关节炎最常见的方法之一，但不能达到彻底治愈的目的。膝骨性关节炎属中医“痹证”、“骨痹”范畴，为肝、脾、肾亏虚，风、寒、湿邪外袭，客于局部，经络不通所致。肝脾肾亏虚是发病基础，肝脾肾不足，易感风寒湿之外邪，阻碍气血之运行，形成痹证。笔者采用海桐皮汤熏洗联合玻璃酸钠针治疗膝骨性关节炎患者60例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2014年3月—2015年3月浙江省中西医结合医院骨科收治的膝骨性关节炎老年患者60例，按照随机数字表法分为两组。治疗组30例，男14 例，女 16 例，年龄 62～87 岁，平均（64.25±2.27）岁；病程 3个月～6年，平均（28.32±4.21）个月；对照组 30例，男 13例，女 17例，年龄 61～85岁，平均（61.42±2.75）岁；病程5个月～6年，平均（30.45±5.25）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合1991美国风湿病协会修订的膝关节骨性关节炎诊断标准[1]；（3）中医诊断符合骨痹—肾虚髓亏证、阳虚寒凝证、瘀血阻滞证、风寒湿阻证[2]；（4）签署知情同意书自愿参与治疗研究，并同意在实验期间不接受其他治疗方法的患者。排除标准：（1）急性关节创伤、关节感染、关节免疫系统疾病、色素绒毛结节性滑膜炎等；（2）存在明显膝关节畸形，下肢力线偏移者；（3）存在严重器质性疾病者，合并重要血管、神经、内脏等严重疾病，精神病患者；（4）治疗过程中同时接受另外的治疗方法的患者；（5）中途因其他因素要求退出治疗的患者。

2 治疗方法

两组患者均予玻璃酸钠注射液（施沛特）膝关节腔注射，每周1次，每次20mL，疗程5周。具体方法：患者取仰卧位，患膝自然伸直，穿刺点皮肤消毒后，取髌骨外上膝关节间隙为进针点，将玻璃酸钠溶液注入，拔针后无菌敷贴敷盖。用Eppendorf管保留治疗前、治疗5周后所留取的关节液（要求最少2mL），标记编号，并送入-80℃冰箱保存，标本收集完毕后进行相关指标检测。治疗组同时用海桐皮汤（川椒10g，海桐皮、透骨草、没药、乳香各 6g，当归 5g，白芷、红花、川芎、防风、甘草、威灵仙各3g，统一加工成粉末，装于透水的药袋中，使用时，直接将药袋浸入1500mL热水中，温度维持在40～50℃）熏洗患膝30min，每天熏洗1次，疗程为5周。对照组同时口服洛索洛芬纳片，1次60mg，1天3次，疗程5周。

观察指标：关节腔液超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）检测，分别采用硝酸还原酶法、化学比色法和硫代巴比妥酸法检测。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，采用t检验；计数资料运用Fisher精确检验、卡方检验等。

3 结果

3.1疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则》[3]。治愈：患者疼痛等症状消失，膝关节查体正常，行走时无疼痛；显效：患者疼痛等症状明显缓解，查体无明显异常，行走时偶感疼痛；有效：患者疼痛等症状有所改善，活动时仍有疼痛，上下楼梯稍感不便，膝关节功能受限；无效：患者疼痛等症状无明显改善，膝关节查体和治疗前比无明显差异。

3.2两组患者临床疗效比较 治疗组30例中治愈7例，显效11例，有效10例，无效2例，总有效率93.3%；对照组30例中治愈6例，显效12例，有效9例，无效3例，总有效率90.0%；两组疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3两组治疗前后关节腔液SOD、NO、MDA含量比较 治疗前，两组患者关节腔液SOD、NO、MDA含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，治疗后两组患者关节腔液SOD含量均明显增高（P均＜0.05），NO、MDA含量均明显降低（P均＜0.05），治疗5周后两组患者关节腔液SOD、NO、MDA含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组膝骨性关节炎患者治疗前后关节腔液SOD、NO、MDA 含量比较（μmol/L，x±s）

3.4两组患者不良反应比较 治疗组30例患者治疗期间及治疗后未发现不良反应，对照组30例患者治疗期间共有8例患者出现不同程度上腹部不适，不良反应发生率26.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

4 讨论

膝关节骨性关节炎主要以膝关节透明软骨退行性病变为病理基础，并继发软骨下骨质密度改变、骨质增生、滑膜炎症以及半月板退变性磨损和撕裂[4]。目前临床常用的药物主要有非甾体类药物（NSAIDs）、糖皮质激素类药物以及透明质酸等。玻璃酸钠是临床应用广泛且具有良好疗效的药物之一，主要成分是透明质酸，是软骨基质和关节滑液主要成分之一[5]。关节腔注射玻璃酸钠，一方面增加了关节液中透明质酸的含量，提高关节液的润滑功能，并且能在关节表面形成保护膜，减少关节面的摩擦，减轻疼痛，改善关节活动。另一方面，玻璃酸钠可抑制关节内滑膜的痛觉感受器兴奋性，并中和疼痛介质，缓解疼痛;此外，他还具有修复损伤软骨的作用[6-8]。因此，膝骨性关节炎患者关节腔注射玻璃酸钠能有效缓解疼痛、关节活动不利等症状。洛索洛芬钠片是一种较为新型的非甾体类药物，临床上广泛用于骨性关节炎的治疗，通过对环氧化酶的抑制来阻止前列腺素的合成，从而发挥抗炎镇痛的作用。具有止痛迅速、作用强等优点[9]。

文献[10]报道，氧自由基过量是关节退变的重要原因之一，过量的氧自由基抑制软骨细胞分裂增殖，从而使软骨细胞凋亡。超氧化物歧化酶（SOD）是机体内重要的抗氧化酶，承担机体清理氧自由基的任务，保护软骨细胞免受损伤，测定其含量能间接反映软骨细胞受自由基损害的程度。丙二醛（MDA）是由自由基与不饱和脂肪酸在细胞膜上发生脂质过氧化反应而形成的脂质过氧化物，脂质过氧化反应破坏了关节软骨表面的胶原纤维，从而导致关节软骨进一步损害，MDA通常以稳定的形式存在，测定MOD含量可反应体内脂质过氧化水平[11]。一氧化氮（NO）是一种不稳定的自由基，它能抑制细胞的修复和蛋白质合成，使酶失活和线粒体呼吸抑制，降低软骨细胞自我修复功能，加速软骨破坏[12-15]。由此可见，测定膝关节液中SOD、MDA以及NO，可反应骨关节软骨退变情况，抑制软骨退变及促进软骨修复情况，可以评价药物对骨关节炎的效应情况[16]。

海桐皮汤出自《医宗金鉴》，具有活血通络止痛，祛风散寒除湿之功效。由海桐皮、川椒、透骨草、乳香、没药、当归、红花、威灵仙、白芷、甘草、防风等组成。方中海桐皮、透骨草、威灵仙为君药，舒筋活络，祛痹止痛;乳香、没药、当归、红花活血化瘀，消肿止痛；川椒温通经络，祛寒通痹；防风、白芷、威灵仙三者合用，共奏祛风湿，止痹痛的功效；甘草调和诸药。我们早期研究[17-18]已经证实海桐皮汤熏洗可以有效减缓软骨细胞凋亡的进程，降低关节内MDA及NO含量，并显著提高SOD活性，从而减缓关节老化。本研究显示，海桐皮汤熏洗辅助治疗能明显提高OA患者膝关节液SOD活性，显著降低MDA与NO水平，同时改善患者临床症状，未见明显不良反应少。

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