管振华，彭观荣，饶文群，钟章荣

(江西省于都县人民医院关节科，于都 342300)

随着我国社会经济持续快速发展，人民生活水平显著提高，我国人口结构老龄化日趋明显，随之高龄股骨粗隆间骨折的发病率明显增加，约占骨折总发病人数的1.3%，严重影响老年患者的生活质量[1，2]。该类患者常伴有其他合并症及不同程度骨质疏松，大多数是不稳定性骨折，治疗上存在比较大困难。高龄患者骨折后需长期卧床，可能引起肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮等多种并发症，甚至出现脏器功能衰竭导致死亡，故临床上宜选择一种创伤小、操作简便、固定可靠、早期恢复正常行走及术后并发症少的手术方式[3]。选取我院骨科自2016年1月至2017年3月收入住院的60例高龄股骨粗隆间不稳定骨折患者予以重建股骨矩加长柄双动头半髋关节置换与PFNA(防旋股骨近端髓内钉)手术治疗，观察两组患者手术时间、术口长度、术中出血量、术后隐性失血量、负重时间、髋关节功能及相关并发症进行比较分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院骨科在2016年1月至2017年3月所收治的高龄股骨粗隆间不稳定骨折患者60例，均为70岁以上高龄患者，年龄70-95岁，平均80.5岁。其中男26例，女34例。受伤原因：自行摔倒45例，交通伤15例，其中10例合并其他部位骨折。经X线检查，所有患者均属于Evans-Jensen分型[4]中的V型。合并症：高血压20例、冠心病14例、糖尿病10例、慢性肺部疾病8例，术前心电图异常8例。按照随机数字表法随机分为THA组（30例）和PFNA组（30例），两组患者在年龄、性别、合并症等一般情况分布无统计学差异（P＞0.05），手术时间在伤后 3-8d，平均 4.9d。

1.2手术方法术前准备：双髋关节正侧位X线片及髋部CT平扫加三维重建，伤后入院即予皮肤牵引固定，积极完善术前检查，全身状况按照自定风险指数进行评估，并积极治疗合并症，术前常规禁食禁饮12h，术前30min静脉滴注广谱抗生素。

PFNA组：采用腰硬联合麻醉。麻醉满意后，患者平卧于骨科牵引床上，在C臂机透视下牵引复位（先外展中立位牵引，然后患肢内收10°-15°，足内旋维持复位），透视见骨折复位满意（颈干角、前倾角合适）后，患肢术区常规消毒、铺巾，取患侧大粗隆顶点体表为术口起点，在皮肤向上纵行延长切口6-10cm，逐层切开，逐层分开臀中肌与臀小肌至大粗隆顶点，仔细止血，以大粗隆顶点偏前梨状窝作为进针点并扩大，插入髓腔导针并穿过骨折端进入髓腔，C臂透视下见导针在髓腔中央、位置良好，用开口器开口（注意保护软组织），根据术前计划选用合适的PFNA主钉，沿导针插入股骨髓腔内，拔出导针，安装导向器，在透视下调整主钉位置满意后，在螺旋刀片的钻头导向器接触皮肤部位作约2.5cm的纵行切口，用弯钳顿性分离达骨面，用近端瞄准臂定位，经套筒钻入合适的导针，经过股骨头颈压力骨小梁达股骨头关节面下5-10mm（软骨下），髋关节正侧位透视确定导针位于股骨头颈格式位置，用直径大小合适的钻头钻透股骨外侧皮质后，沿套筒打入大小合适的螺旋刀片，用锤子打击螺旋刀片连接杆微端使其进入股骨头软骨下合适位置，顺时针旋转连接杆使螺旋刀片加压骨折端并处于锁定状态，然后在PFNA主钉远端锁定螺钉瞄准器处予尖刀在皮肤处作小切口长约1.5cm，用弯钳顿性分离达骨面，并用合适的钻头钻透股骨双侧皮质，拧入长短合适的螺钉，最后拧入合适的主钉尾帽（长尾帽，可锁定螺旋刀片，起防旋转作用），再次经C臂透视证实骨折复位固定满意，PFNA主钉、螺旋刀片及远端锁定螺钉位置满意，生理盐水稀释的碘伏水、生理盐水、加入庆大霉素的生理盐水多次交替冲洗术口，术口确切止血，术口留置引流管（术后即刻打开），清点器械及纱布无误后，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖术口并固定，患肢予弹力绷带从足趾部向上至大腿根部逐步缠绕并固定，结束手术，患者手术顺利，麻醉满意苏醒后安返病房。

THA组：采用腰硬联合麻醉。麻醉满意后，患者取向健侧卧位，患肢术区常规消毒、铺巾，采用常规后外侧入路，以大粗隆顶点为中心为标志作弧形切口切开皮肤，长约6-10cm，逐层切开皮下脂肪层、阔筋膜张肌、臀大肌，注意保护臀上神经、坐骨神经，做T字形切开关节囊，保持外展肌在大粗隆的附着及连续性，向下延伸紧贴骨面分离部分短外旋肌群、梨状肌，显露患侧髋关节，术中逐步内收内旋患肢显露股骨颈或使使其脱位，在股骨小粗隆向上1-1.5cm处予电锯截断股骨颈，用取头器取出股骨头及碎骨片，进一步内旋患肢充分显露髋关节腔，再次用电锯或咬骨钳修整股骨颈截骨面，尽量保护转子前方软组织（以免损伤髋关节前方血管、神经等），清除髋关节增生滑膜、股骨头圆韧带残端及关节内碎骨片，注意彻底止血。术中外展肌附着的大粗隆骨折块均需选用钢丝、可吸收缝合线等予以复位固定，小粗隆骨折块需根据复位难易程度、固定后的稳定性等因素决定取舍[5]。大小粗隆骨折块复位满意，予钢丝或可吸收缝合线捆绑固定后，清除大粗隆内侧面开路进口处的软组织，予盒式开口器开口，予最小号铰刀逐步扩大股骨髓腔，再予最小号股骨髓腔锉逐步扩大股骨髓腔，选用合适的股骨假体柄插入髓腔，评估假体柄的位置及各向稳定性，根据术前计划及术中情况选用骨水泥型或生物型假体，若选用生物型股骨假体柄，则打合适型号的加长柄至满意的深度（注意控制股骨前倾角），然后将股骨距复位并予可靠固定，若选用骨水泥型假体，则予骨水泥枪将骨水泥注入股骨髓腔内，再将骨水泥加长柄插入髓内至合适位置，股骨矩骨缺损处予骨水泥充填重建，最后安装不同规格的股骨头双动头试摸测试大小是否合适，选用合适的双动头假体并安装，复位假体，活动髋关节正常，髋关节松紧度合适、无脱位倾向，髋关节各向活动良好，C臂透视见髋关节假体位置满意，生理盐水稀释的碘伏水、生理盐水、加入庆大霉素的生理盐水多次交替冲洗术口，术口确切止血，留置术口引流管，清点器械及纱布无误后，并逐层缝合切口，无菌敷料覆盖术口并固定，患肢予弹力绷带从足趾部向上至大腿根部逐步缠绕并固定，结束手术，患者手术顺利，麻醉满意苏醒后安返病房。

1.3术后处理治疗组和对照组术后均予消肿止痛、预防感染、预防下肢深静脉血栓、抗骨质疏松、能量支持及相关内科疾病对症治疗，术后均予患肢外展位丁字鞋固定。根据术口术后当日引流量（＜50ml/d）拔管，术后第1d开始指导患者主动行患肢股四头肌等长收缩、关节屈伸及踝泵训练，并逐步加强锻炼，并予CPM被动锻炼关节，指导患者及家属练习坐位，定期翻身、拍背，防治长期卧床引起肺部感染、压疮等并发症。术口敷料若有渗液，则及时予换药更换敷料，若术口干洁，常规3d换一次药，术后12d术口常规拆线出院，THA组患者术后1周统一指导患者扶助行器下床活动，PFNA组患者术后2周开始扶助行器下床患肢部分负重活动。出院后医嘱告知两组患者术后第1、2、3、6、12个月定期返院复诊并复查髋关节DR片，根据术后X线检查结果，PFNA组患者骨折完全愈合后完全负重行走。

1.4观察指标两组患者观察指标包括手术相关指标及术后恢复情况，手术相关指标有手术时间、术口长度、术中出血量、术后隐性失血量、负重时间；术后12m后对两组患者进行随访，按Harris评分标准[6]评价髋关节功能，总分100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差。髋关节功能评分以末次随访结果为准。

1.5统计学方法本次研究中各数据都使用SPSS 19.0统计软件加以处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示有差异，则存在有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者在术口长度、术中出血量、术后隐性失血量比较经术后随访，两组在手术切口长度、术中及术后隐性失血量比较，两者的差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1　两组在术口长度、术中出血量、术后隐性失血量的比较

2.2两组患者在手术时间、下地负重时间、术后相关并发症的比较经术后随访，THA组术后1w内出现呼吸系统感染1例，经治疗后痊愈，1例术后3m复查X线检查提示大小粗隆处钢丝断裂，但患者无临床症状未予特殊处理；PFNA组在住院期间出现呼吸系统感染2例及泌尿系统感染1例，1例在随访中出现深静脉血栓再次住院，予对症治疗后好转出院，1例术后6m内出现PFNA螺旋刀片切出股骨头关节面到达髋关节腔内，再次住院重新改用锁定钢板翻修术治疗后恢复良好，1例患者随访中因外伤致患肢股骨干中段 （PFNA远端）骨折，再次住院手术更换加长PFNA翻修术治疗后恢复良好出院。经随访数据统计，THA组术后并发症发生率为6.67%，PFNA组为20%。两组患者在手术时间、下地负重时间、术后相关并发症比较，两者之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组在手术时间、下地负重时间、术后相关并发症的比较

2.3两组患者术后Harris髋关节功能评分比较经术后随访，THA组中优10例，良17例，可2例，差1例；PFNA组中优5例，良19例，可4例，差2例。THA组优良率90%，PFNA组优良率80%，THA组优于PFNA组，差异有统计学意义。见表3。

表3　两组术后Harris髋关节功能评分比较[n(%)]

3　讨论

3.1股骨粗隆间骨折特的发病特点及现状随着我国社会人口的老龄化，高龄者（≥70岁）因骨质疏松导致髋部骨折发病率逐年增高，有研究表明股骨粗隆间骨折在老年髋部骨折的发生率已接近4%，并以每年1%-3%比例递增[7]。据统计，以往采用保守治疗股骨粗隆间骨折大多能愈合，但容易发生髋内翻，下肢短缩，患者需长期卧床并发症较多，病死率为15%-20%[8]。长期卧床除了发生并发症外，原有的内科疾病也会加重，经过长期的临床实践已证明，采用手术治疗尽早恢复患肢功能并降低并发症的发生率已成为共识[9]。对于高龄的股骨粗隆间骨折患者，入院后应积极完善术前准备，及时治疗合并症，正确的术前评估及手术计划，在家属理解病情及同意手术治疗，在确保生命安全前提下，应争取尽早手术，减少卧床时间，促使患者能尽早下地活动，帮助患者早日康复，最终改善患者生活质量，恢复日常的生活自理能力。

3.2人工髋关节治疗的目的对于该类损伤治疗的目的就是尽快恢复髋关节功能活动，减少卧床时间，降低卧床带来的各种并发症，防治基础疾病加重或并发症发生，最终改善患者生活质量。因高龄患者大多数有骨质疏松症，且病情较重，大多数股骨粗隆间骨折属于EvansIII-IV型不稳定性骨折，破坏了股骨粗隆内侧结构连续性，股骨距处骨缺损，通过股骨矩区的应力难以传导，使内固定的把持力降低，难以达到初始坚强的稳定，导致内固定松动、螺钉穿破股骨头关节面，髋内翻及骨折延迟愈合等并发症[10]。目前，人工髋关节置换术治疗该类疾病折，术中骨水泥凝固后可达到即刻稳定，骨折固定可靠，髋关节疼痛明显减轻，患者术后可早期下地活动，快速康复，减少长时间卧床引起的并发症，明显提高生存期内的生活质量，最快促使患者康复，目前该技术已逐渐被人们认可并接受。因此，对于高龄股骨粗隆间不稳定性骨折采用人工关节置换术，手术操作性强，手术安全，术后疗效确切。

3.3重建股骨矩加长柄双动头半髋关节置换术的治疗体会

3.3.1把握时机，确保安全患者入院后尽早完善术前检查、手术计划，尽快请相关科室会诊治疗并发症。所有患者均需进行术前风险评估，这是围手术期安全的重要保证，应充分告知患者及家属病情、治疗方案及麻醉手术风险、可能并发症。根据文献[11，12]提出的风险指数，主要包括受伤前生活能力、合并症、健康状态及年龄四个方面，满分16分。分值越大，手术越安全。≥15分，手术安全；12-14分较安全；8-11分相对安全；＜8分手术相对禁忌；＜6分手术绝对禁忌。

3.3.2人工半髋关节假体的选择不稳定性股骨粗隆间骨折属于大小粗隆合并股骨矩骨折，需要选用近端带孔的加长型假体柄，通过假体近端的孔，可用钢丝或可吸收线固定复位满意的大小转子及股骨矩骨折，增强假体近端稳定性。研究表明，股骨粗隆间骨折所残留的股骨近端稳定结构平面比股骨颈骨折位置低，根据力学原理要求股骨假体柄固定力臂必须相应延长，这就要求使用加长柄进行固定。现代对于高龄患者的手术要求，要求创伤小、时间短、出血少及早期下地行走活动，重建股骨矩的骨缺损是稳定假体的保障，因此术中需常规重建股骨距处的骨缺损。目前，对于该类患者我们术前常规备近端带孔的加长股骨柄骨水泥型及生物型双动头假体，假体的选用需根据术前计划及术中情况选用。

3.3.3复位和重建股骨近端 （大小转子及股骨矩）骨折块是手术的关键股骨矩是股骨上段的一个重要承载结构，也是股骨上端偏心性受载的着力点，起加强股骨颈基底部的功能。在术中尽可能完整保留小转子及股骨矩骨折块并复位，选用钢丝或可吸收缝线进行捆绑固定，对于粉碎严重而无法保留的小转子及股骨矩，取出碎骨块，并用骨水泥重建、塑形股骨矩骨缺损，然后将取出的碎骨块拼植于骨水泥外，并予钢丝或缝线捆绑固定。大转子高点是臀肌的附着点，术中必须保留并复位大粗隆骨块，术中用钢丝行8字捆扎固定恢复外展肌力量，避免患者术后假体脱位及影响步态。

3.3.4骨水泥的应用骨水泥应用的关键是保证假体、骨水泥、骨皮质三者之间紧密接触，达到假体的早期稳定，实现早日下地行走要求，因此术中需正确使用骨水泥[13]。术中使用骨水泥真空搅拌器，可确切驱除空气，缩短骨水泥工作时间，减少污染，使骨水泥强度明显增强，髓腔予脉冲冲洗器彻底冲洗髓腔柄干燥后，插入髓腔远端塞的位置要合适，位于假体远端2-3cm处，再予骨水泥枪注入骨水泥，需特别注意的是骨水泥需在面团期注入髓腔内，这时候的骨水泥最合适，术中需充分加压，使骨水泥充分渗透入松质骨腔隙，加强假体、骨水泥、骨皮质三者之间紧密接触，可实现假体的早期稳定及延长假体使用寿命。

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