黄小飞，周小兵，陈岩，赵业禹，汪阳

(南昌大学第一附属医院神经外科，南昌 330006)

椎基底动脉系统为人脑后循环的主要供血动脉，供应脑干、丘脑、枕叶、大部分小脑及部分颞叶[1]，一旦发生急性血管闭塞，影响脑干供血，病情进展迅速，致死致残率高，幸存者预后差[2]。急性基底动脉闭塞(acute basilar artery occlusion，BAO)在人群中的年发病率约为1/10万，约占所有缺血性脑卒中的1%，占症状性椎基底动脉缺血性脑卒中的8%左右，为缺血性脑卒中疾病中最严重的类型。一旦发病，病情严重，若未得到及时有效的治疗，死亡率高达85%-95%，幸存患者中伴有严重神经功能损害者超过65%[3-5]。溶栓治疗和血管内取栓是当前急性脑血管闭塞的主要治疗方法，机械取栓开通急性前循环大血管闭塞的效果已得到明确肯定，而且被中国、美国和欧洲指南推荐为一线治疗[6，7]，但其对治疗后循环急性血管闭塞的安全性及有效性尚未得到确认。即使在有效时间窗内使闭塞血管完全再通，其预后情况仍然较差。目前对于BAO患者治疗预后相关因素研究报道较多，且无统一定论。本文主要通过对我院5例Solitaire支架取栓治疗的BAO病例的分析，评估Solitaire支架取栓在治疗BAO的安全性和有效性，并结合相关的文献初步探讨影响BAO患者预后的相关因素。

1　资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2016年5月-2017年5月南昌大学第一附属医院采用Solitaire支架血管内取栓技术治疗的急性基底动脉闭塞患者5例的临床和影像资料。纳入标准：入院时所有患均存在明显的神经功能障碍，经美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分结果≥8分；入院时所有患者头颅CT排外颅内出血；入院后均行头颅DSA证实为基底动脉闭塞；从发病至接受治疗的时间均在12h以内。

1.2处理流程所有患者入院后按脑卒中急救流程完善头颅CT，心电图和相关实验室检查，初步判断为急性缺血性脑卒中，如果超时间窗（发病至就诊时间＞4h或有溶栓禁忌）按照急性脑卒中处置流程送入神经介入室行DSA检查。如患者能够配合，局麻下先行主动脉弓造影和全脑血管造影确诊急性大血管闭塞。向家属交待病情并签署手术知情同意书。

1.3方法全麻成功后，用泥鳅导丝携6F长鞘及5F Navien导引导管至椎动脉C4水平，根据造影结果选择工作角度。在Roadmap下，用Traxcess-14微导丝携Rebar27支架导管跨过闭塞节段，到达大脑后动脉，微量造影证实闭塞基底动脉的位置和长度，通过支架导管将Solitair支架输送至血栓远端释放，尽量使支架后2/3位于血栓的主体，支架释放后5min缓慢拉栓，同时从导引导管处抽吸，必要时多次取栓或采用球囊技术，Solumbra技术等，取栓后造影明确血管复通情况。术后即刻复查头颅CT检查是否颅内出血，并收治重症监护室严密监测。如无出血，术后予以抗血小板聚集药物治疗和常规治疗；如果有出血，按照脑出血处理。术后24h再次记录NIHSS评分和影像学复查。记录患者出院时或术后30d的mRS评分评估预后。

2　结果

5例患者中，男：女=4：1；年龄 52-79岁。 全部合并房颤病史，4例高血压病史，2例糖尿病病史。5例患者从发病至医院就诊的时间均在12h以内，均未溶栓。入院NIHSS评分26.8±2.775。DNT时间（166.2±190.649）min。（表 1，2）平均取栓次数 2 次，取栓操作 （含造影和麻醉）时间 （107.4±69.873）min。5例患者均取栓成功（TIMI2-3级）。术后发生出血1例。术后2例患者NIHSS评分较术前改善，2例无变化，1例增高。术后30d mRS评分为1分1例；4分1例，5分1例，1例患者术后 4d死亡，1例术后10d自行出院后死亡。

表1　支架取栓患者治疗前及预后情况

表2　支架取栓患者治疗及时间情况

3　讨论

急性缺血性脑卒中 （acute ischemic stroke，AIS）约占全部脑卒中的80%，而BAO是所有AIS的发病中最为严重的类型，数据统计显示BAO发病后基底动脉未能再通者死亡率高达85%-95%，良好预后仅为2%，而获得部分再通后良好预后率可达38%[8]。理论上，尽早开通闭塞血管、恢复缺血区的血流供应是获得良好预后的关键，也是目前医学干预的主要目的。BAO的治疗经历了抗凝治疗，溶栓治疗和机械取栓治疗三个阶段。传统的抗凝治疗未能取得良好的治疗效果，有研究报道不良预后率为79%和86%，死亡率高达40%和86%[5，9]。溶栓治疗在临床的应用较多，包括静脉溶栓（IVT）和动脉溶栓（IAT）。较传统的抗凝治疗，溶栓治疗的血管再通率和良好预后率均有明显提高。Lindsberg在IAT和IVT治疗效果的对比研究中对420例溶栓治疗的BAO患者进行回顾性分析，结果显示IAT血管再通率 （65%，225/344）高于IVT的血管再通率（53%，40/76），良好预后率（mRS1-2分）分别为22%和24%，不良预后（包括死亡及重度残疾）分别为 78%（59/76）和 76%（260/344），结果表明两种溶栓治疗在BAO预后方面并无显著差异[8]。BASICS（The Basilar Artery International Cooperation Study）在对592例BAO患者的注册登记的回顾性研究，研究将昏迷、闭锁状态、四肢功能瘫痪定义为重度神经功能缺损，将任何轻于重度神经功能缺损的患者定义为轻度神经功能缺损用于评估患者治疗前的状况，用改良mRS量表用于评定1个月的预后情况。总体分析三种治疗方法预后并无显著统计学差异，而对于重度神经功能缺损的患者，溶栓治疗较抗凝治疗能降低1月后的预后不良风险，但在两种溶栓治疗的结果对比并无显著差异；对于轻度神经功能缺损患者，IAT治疗1月后预后不良率要高于IVT[10]。虽然溶栓治疗较抗凝治疗对BAO血管再通率有明显提高，但由于其治疗时间窗的限制以及严重并发症发生，导致其使用受限。随着机械取栓治疗技术的开展，血管再通率较溶栓治疗有明显提高，且有着治疗时间窗宽、出血转发生率低等优点。目前的取栓装置包括Merci取栓装置、Penumbra抽吸装置以及支架取栓装置，以Penumbra抽吸装置以及支架取栓装置临床应用较多[11]。其中Solitaire支架取栓装置操控性及血管开通率高，在前循环急性大血管闭塞的研究中其治疗效果得到指南证实[6]。然而，目前对于后循环缺血性卒中的治疗策略并不明确，经验治疗是基于前循环卒中治疗的研究结果，Solitaire支架取栓在治疗后循环急性缺血性卒中目前研究较少[12]。Mourand等回顾性分析了在发病24h内接受Solitaire支架取栓治疗BAO患者31例，其中19例同时给予静脉溶栓，结果显示成功血管再通（血流 mTICI≥2b）23 例（74%），5 例发生出血转化，10例发生血栓逃逸导致远端血管闭塞，良好预后（mRS≤2）11 例（35%），10 例患者死亡（32%）[13]；Mordasini等报道了 Solitaire 支架取栓及部分联合血管成形术治疗的BAO患者14例，闭塞血管再通率为78.6%，术后3个月良好预后率28.6%，死亡率35.7%，无出血转化发生；国内有报道血管再通率达94.4%，但良好预后（27.8%）及死亡率（30.6%）未见明显改善[14]。我们这组患者虽然血管复通率达到100%，但良好预后只有1例（20%）。可见Solitaire支架取栓能够明显提高BAO血管再通率，而良好预后及死亡率并无显著改善。

目前对影响BAO预后因素的研究较多，尚缺乏统一定论。与前循环相比，后循环侧枝代偿丰富，包括前后循环系统间通过后交通动脉的代偿；以及后循环系统内的代偿，如双侧椎动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉之间的代偿，也有同侧小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉和大脑后动脉之间的代偿。这些丰富的侧枝代偿使后循环急性血管闭塞患者有更长的治疗时间窗。但后循环供应丘脑、脑干等重要结构，导致一旦梗死形成预后差的问题。目前对于BAO预后因素研究较多的几大因素包括：术前的NIHSS评分、梗死的部位及范围、发病到开通的时间以及侧枝循环。

3.1术前的NIHSS评分术前的NIHSS评分是衡量AIS病情严重程度的指标。对于BAO而言，术前NIHSS评分与多种因素有关。BAO发病的原因、基底动脉闭塞的部位、闭塞血管的长度、是否存在梗死形成、侧枝代偿的状态等都会导致术前的NIHSS评分存在差异。有研究发现在获得治疗前就已经存在四肢瘫痪和（或）昏迷状态与不良预后有着密切关联[15]。在动脉溶栓治疗BAO的预后分析的研究中指出入院时低的NIHSS评分是术后获得良好预后的有效预测因素[16，17]。但也有研究表明BAO的预后情况与入院时的NIHSS评分无关[18]，相同的NIHSS评分预后mRS评分存在较大差异。NIHSS评分作为评价病情严重程度的指标与多种因素有关，以术前的NIHSS评分来预测BAO的预后目前争议较大。

3.2梗死的部位和范围 AIS的治疗是以缺血半暗带（ischemic penumbra，IP）理论为主要理论依据(IP是指电活动停止，但离子平衡功能和能量保持正常时，细胞结构保持完整的可逆性损伤的脑组织[19]）。AIS发生后短时间内缺血脑组织形成IP，在IP的基础上进一步的缺氧缺血加重导致形成不可逆性损伤的脑梗死。较前循环不同，后循环供应丘脑、脑干等重要结构，一旦脑梗死形成，往往导致预后不良。参考前循环AIS的ASPECTS评分系统，后循环的pc-ASPECTS评分和中脑桥脑指数分别根据梗塞形成的部位和范围来判断预后。pc-ASPECTS评分系统以中脑、桥脑、双侧丘脑、双侧小脑以及双侧大脑后动脉供血区在影像学图像上的低密度梗塞灶的形成进行减分制记分，目前在多种影像学图像上得以应用[20-23]；中脑桥脑指数则是根据中脑及桥脑梗塞形成的范围判断其预后。不同的研究在CTA原始图像上分别进行pc-ASPECTS评分及中脑桥脑指数的测定，结果显示pc-ASPECTS≥8、中脑桥脑指数是独立预后预测因素[20，21]。然而，不同的影像学图像或序列对缺血病灶的敏感度存在差异，评判的结果也存在差异。

3.3发病到开通的时间时间是治疗AIS的重要因素，在形成不可逆性脑梗死前开通闭塞血管无疑是取得良好结局的关键。时间对AIS预后的影响以发病至开始治疗的时间（时间窗）和发病到血管再通的时间（OTR）关注较多。前循环AIS的治疗有严格固定的时间窗限制，而后循环AIS治疗时间窗尚无统一定论。由于BAO发病后病情重，死亡率高，且后循环侧枝代偿丰富，目前推荐其血管内治疗可延长至24-48h。OTR是较治疗时间窗更有价值的时间指标，降低OTR对于预后的至关重要。无论是前循环还是后循环，发病后尽早开始治疗能很好改善预后得到较多的研究证实[24-26]。虽然支架取栓较其他治疗方法能快速有效的使闭塞血管再通，但目前取栓平均OTR超过300分钟报道较多[27，28]，而早期再通的报道较少，预后报道仍存在较大差异[29]。

3.4侧枝循环良好的侧枝循环能够维持IP的血液供应，防止梗塞的形成和扩大，为治疗赢得更多的时间。较多的研究认为丰富的侧枝循环是良好预后的关键预测因素。Bang OY在分析侧枝循环对血管内治疗AIS治疗效果预测作用的研究中指出：并非所有AIS的患者都能从血管再通中获益，良好的侧枝循环，不仅取得了更高的血管再通率，也更多的获得了良好的预后，且良好预后与血管再通的TIMI分级无关；侧枝循环越差的即使血管完全再通，也未能取得较好预后，且再通后梗塞扩大和出血转化并发症的发生率更高，并认为这种并发症的产生机制是再灌注损伤[30]。然而文章中并未说明侧枝循环对BAO的预后影响。与前循环不同，后循环侧枝代偿更为丰富，包括后交通动脉、小脑后下动脉及椎动脉等，对于急性基底动脉而言，目前认为通过后交通动脉代偿前循环的血供为主要代偿通路[31]。Goyal N在后交通动脉代偿对BAO预后的研究中发现，后交通动脉越发达，BAO预后越好，术前CTA提示双侧后交通动脉的存在与良好预后的获得密切相关[32]。

3.5BAO患者的预判影响BAO预后的因素较多，对于BAO预后的评估目前更倾向于根据影像学图像的结果。头颅CT能够鉴别出血及术后的出血转化，CTA能够评估侧枝循环的状态，DWI能很好显示梗塞的形成，CTP对于缺血十分敏感。而目前影像学的研究往往只是评估单一因素对预后的影响，缺乏多因素的综合评估。最新的BATMAN（theBasilarArteryonComputedTomography Angiography）评分系统根据CTA图像上显影的血管，结合血管闭塞的部位，评估BAO的预后，但缺乏更多的试验证实[33]。BAO起病急，病情发展迅速，通过影像学能快速的获得多方面的信息对于指导BAO的治疗及评判预后能有更大价值。

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