王轲 杨斌 周志明 陈建超 陈红领 彭伟兵

右心室流出道重建是使用不同的材料重新恢复右心室与肺动脉之间的连接，是先天性心脏病的常用手术方式。其常用的替代材料有多种，如自体心包、同种异体血管、异种血管、人造血管等。不同材料其近远期效果存在差别，本文总结了近年来我们使用的牛颈静脉补片或管道重建右心室流出道的病例，观察其近中期的疗效，并进行分析。

资料与方法

1.一般资料 入选病例为2011年至2017年，郑州市心血管医院收治，术中使用带瓣牛颈静脉材料重建右心室流出道的病例共82例，其中男性45例，女性37例，年龄4个月～30岁，体质量4～55 kg，术前行心脏CTA检查测量出肺动脉直径，计算Nakata指数为(265±87)mm2/m2。其中肺动脉闭锁合并室间隔缺损(pulmonary atresiaventricular septal defect，PA-VSD)18 例；法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)55例；右心室双出口(double outlet right ventricle，DORV)3 例；大动脉转位(transposition of the great arteries，TGA)3 例；肺动脉狭窄(pulmonary stenosis，PS)1例；共同动脉干1例 (表1)。

表1 82例患者一般资料[¯±s，n(%)］

病死率年龄/个月项目 数值71±117性别/(男/女) 38/43体质量/kg 15±11 Nakata指数/(mm2/m2) 265±87分期手术 7(8.0)主要诊断PA-VSD 18(22.0) 3(3.6)TOF 55(67.0) 3(3.6)DORV 3(3.6) 1(1.2)TGA 3(3.6) 0共同动脉干 1(1.2) 0 PS 2(2.4) 1(1.2)

2.手术方法 常规建立体外循环，探查主肺动脉的形态，对于存在主肺动脉者，使用带瓣牛颈静脉补片加宽。对于主肺动脉完全缺失的，将左右肺动脉交汇处切开并下拉与右心室切口吻合形成新生肺动脉的后壁，前壁使用相应型号的带瓣牛颈静脉补片加宽。对于部分无法行肺动脉下拉的患者需要行牛颈静脉管道重建肺动脉。牛颈静脉管道/补片在使用之前使用0.9%氯化钠溶液冲洗3次，每次5min。牛颈静脉/管道型号的选择根据术前CT估算，一般为实际肺动脉瓣环值与正常值的差值乘3，裁剪时需要保留完整的一个瓣叶。术后常规不使用抗凝剂。

3.随访 通过回顾性研究患者术前，术后病案及相关检查资料，完成数据收集。术后随访及检查项目均在我院进行随访。主要随访观察指标包括：随访期间死亡率，再次手术情况，肺动脉流速变化，肺动脉瓣反流情况。

4.统计学分析 使用SPSS 16.0 software进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用Kaplan-Meie生存分析。计数资料以频数(率)表示。

结 果

1.早期结果 使用牛颈静脉补片74例，管道8例，型号12-22。7例为第二期手术。手术时间225～643 min，主动脉阻断时间95～225 min。ICU停留时间66～260 h。围手术期死亡8例，死亡率9%。术后患者不同程度存在肺部渗出，右心功能不全的表现。PA-VSD患者死亡3例均为合并大侧枝同期行单源化手术者，其中1例术毕肺动脉压力过高，无法停机，2例术后出现低心排死亡。TOF患者死亡3例，均为术后出现肺部渗出，合并肺部感染呼吸衰竭最终死亡。重度PS患者死亡1例为术后出现恶性心率失常抢救无效死亡。DORV患者死亡1例为术后肺部感染最终呼吸衰竭死亡。

2.随访结果 共随访46例，随访率62%。随访时间 3个月 ～5年，随访期间无死亡。9例(19%)病例出现肺动脉流速增高＞3 m/s，其中2例(2.4%)因肺动脉远端吻合口内膜增生严重狭窄再次手术，另外1例为肺动脉下拉重建流出道，肺动脉瓣环持续不生长，随访3年后再次手术加宽肺动脉瓣环。1例出现左心室流出道狭窄接受再次手术疏通左心室流出道。其余5例为肺动脉流速增高。仅3例患者出现中重度肺动脉瓣关闭不全。图1显示了随着时间增加未发生肺动脉狭窄率降低。随访6个月、12个月、2年、5年的未发生狭窄率分别为93%，85%，75%，70%。

图1 Kaplan-Meier生存分析

讨 论

重建右心室流出道可选择的材料有多种，如自体心包，同种异体血血管，异种材料如牛心包、牛颈静脉、生物瓣膜等，还有人工材料如膨体聚四氟乙烯补片或者管道。选择重建材料通常要保证其有足够的管道直径，同时避免远期管道出现狭窄或闭塞，同时避免肺动脉瓣出现返流损伤右心室功能。

牛心包补片具有柔韧性、抗拉力好、易于裁剪、不需抗凝等优点，但是容易钙化，易使管道堵塞，一般不用于加宽肺动脉及管道连接。同种异体管道获取困难，同时也存在远期狭窄以及瓣膜返流的问题[1-2］。从上世纪90年代开始，人们开始试用牛颈静脉作为右心室流出到重建的材料，其经戊二醛处理、去抗原、抗钙化处理而成，最早投入临床使用的是美国美敦力公司生产的Contegra管道，经临床实践证实其易于裁剪与缝合，适于不同疾病右心室流出道的重建，且其耐久性等同甚至优于同种异体血管，中期临床效果满意[3］。

本组病例共死亡8例，分析其具体死亡原因，其中PA-VSD死亡3例均为合并大的体肺动脉侧枝同期进行单源化手术的病例，手术复杂，术后管理困难死亡率较高。目前对此类病人策略上尽量简化手术，选择个体化治疗，对肺段双重供血的病例采用术前介入栓堵与术中结扎结合的方式，减少手术时间。对固有肺动脉发育极差者年龄偏大，体肺侧枝存在狭窄，缺氧症状不严重者，我们认为手术意义不大，不建议手术[4-5］。TOF死亡3例及DORV死亡1例均为术后出现肺部渗出，导致感染最终出现呼吸衰竭死亡。主要原因是部分患者肺血管发育不充分，肺循环容量超负荷容易出现灌注肺，肺部感染等并发症，在治疗上对左心室偏小者术中注意放置临时起搏器，术后使用调节肺动脉压力的措施，尽早脱呼吸机降低感染风险。上述死亡危险因素未发现与牛颈静脉材料相关。

本组远期随访中发现随着时间延长，牛颈静脉重建后的肺动脉狭窄率逐渐上升(图1)。分析肺动脉狭窄发生的原因，一部分病例可能由于牛静脉管道本身没有生长性，重建肺动脉后如果残余的自身肺动脉较少，则其生长速度慢于正常人，最终形成相对狭窄。本组1例随访3年肺动脉瓣环未生长，即为此类型。另外一部分病例出现吻合口远端狭窄，内膜增生堵塞管腔，本组2例患者因吻合口狭窄接受再次手术，术中切除增生的内膜，病理检查显示其为纤维内膜增生组织，其发生的具体机制目前尚未完全明了。Bart等[6］观察了58例接受Contegra牛颈静脉管道移植的患者，有17例出现管道远端狭窄，经过组织病理学分析，认为内膜增生与血管内血栓机化有关，血栓机化导致肉芽组织形成，其中包含新生血管或噬铁细胞，并分析了吻合口远端狭窄的发生与使用的管道的大小与患者年龄相关。Tiete等[7-8］报道BJV狭窄远端的组织学检查显示过度内膜增生膜在远端吻合处水平形成一个环，其中淋巴细胞和巨噬细胞的浸润。严重的病例观察到周围的瘢痕组织[9］。 Boudjemline等[10］认为这一现象与免疫排斥反应，残余戊二醛的直接毒性导致管道狭窄的可能。John等[1］报道一组62例的患者，随访3～27个月，仅1例(1.5%)患者出现内膜增生引起的狭窄，其总结经验认为：牛颈静脉管道较长会在远端吻合口形成湍流，一些白细胞、血小板、红细胞等会沉积到裸露的吻合口内膜上，最终形成内膜纤维化增生。另外戊二醛的残留也是促进内膜纤维化增生的重要因素，因此建议：①在植入前将管道使用500 mL的0.9%氯化钠溶液中反复冲洗四次，每次更换0.9%氯化钠溶液。②导管最好放置在左侧避免胸骨压迫。③远端吻合口采用连续加间断缝合，最大程度减少吻合口狭窄。④术后植入防粘连膜。⑤术后3个月每天服用阿司匹林10 mg/kg，减少缝线上的血小板聚集。⑥吻合口应尽量靠左侧，避免受到主动脉的压迫。

本组病例术后未使用抗凝剂，目前尚无证据证明阿司匹林能够降低远端吻合口狭窄的发生率，Zhang等[11］报道一组53例使用牛颈静脉管道的患者，其设置的肺动脉压差为60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)作为入选标准，术后口服阿司匹林至少两年，仍有15例(29%)出现肺动脉远端吻合口狭窄。

牛颈静脉管道有良好的抗返流作用，可以获得较好的近中期效果，但是远期发生狭窄的几率偏高，迫切需要更理想的替代材料应用到临床。近年来，组织工程材料研究迅速发展，组织工程瓣膜、人工血管Dohmen等[12］2007年报道了一组12例患者，采用对猪肺动脉瓣进行脱细胞处理，随后在体外种植患者的前臂静脉或大隐静脉内皮细胞，体外经生物反应器培养后，重建右心室流出道。5年随访发现组织工程心脏瓣膜具有良好的血流动力学特性，未发现钙化增加。Hibino等[13］报道了25例患儿采用骨髓干细胞构建的组织工程血管作为心外管道行全腔静脉肺动脉连接术治疗的长期随访结果：平均随访时间为5.8年，没有出现组织工程血管相关的术后死亡、血管破裂、感染等并发症.但是组织工程带瓣管道仍处于基础研究阶段，尚未应用到临床，郭海平等[14］报道了一种新的方法制作组织工程化肺动脉带瓣管道纤维支架，具备良好组织工程支架材料的基本特点。相信随着研究的不断深入，不久更加理想的材料会应用到临床。

本组病例随访率仅62%，随访方式以门诊随访及电话追访为主，患者随访依从性偏低，随访人群以农村患者为主，流动性强，部分患者出现未按时进行门诊复诊、联系方式失效等情况。工作中还需加强随访宣教，建立完善随访档案，留存多种联系方式，以避免失访。本研究样本量偏小，分布偏倚较大，且随访样本占总体比例偏低，对总体的估计存在误差较大，尚需要更大样本、更进一步的研究。