张海婷 罗华 宋卫东 徐平

肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)[1-2］是指一大类以肺动脉压力增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的肺血管疾病，其血流动力学诊断标准为：海平面、静息状态下经右心导管检测显示低氧肺动脉平均压(mPAP)≥25 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。各种支气管疾病、肺部疾病等均可引起低氧性肺动脉高压的发生，但我国绝大部分肺动脉高压的发生主要与慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)[3］相关。

肺动脉高压是肺源性心脏病发病过程的关键环节，是影响疾病进程的预后因素也是危险因子[4］。目前，我国40岁以上患COPD的人数达数千万之多，并且大部分患者未得到及时正规的诊治，到医院就诊的COPD患者大多病情较重或已经出现了肺动脉高压及肺心病等严重并发症。因此COPD患者肺动脉高压的早发现，早诊断对评估COPD患者的病情严重程度及预后有着非常重要的临床意义。当COPD患者肺动脉压力升高时，体内的一些血清学因子也随之发生变化，本研究就是通过观察COPD肺动脉高压患者的血清利钠肽活化酶(corin)、NT-proBNP、心钠素(ANP)的变化，探究其与COPD肺动脉高压的关系，寻求一种简单、可靠的监测指标来对COPD肺动脉高压进行临床诊断和评估，并进一步探讨血清corin在肺动脉高压的形成过程中的作用。

资料与方法

1.研究对象 收集2015年10月至2016年5月，在北京大学深圳医院呼吸内科住院的COPD患者102例，入选标准符合2013中华医学会呼吸病分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5］中的诊断标准，参考第八版内科学以超声心动图测定三尖瓣峰值流速＞3.4 m/s或sPAP＞50mmHg为PH的诊断基线值[6］，分为COPD无肺动脉高压(I组)组sPAP＜50mmHg 50例和肺动脉高压组(II组)52例，其中轻度肺动脉高压组(IIa组)50mmHg≤sPAP＜60mmHg 38例、中重度肺动脉高压组(IIb组)60mmHg≤sPAP 14 例[7］。

同时选择同期在我院健康体检者45例为对照组(III组)，其年龄、性别各组相匹配。检测各组患者血清 corin、pro-ANP、ANP、NT-proBNP水平及动脉血气分析，彩色多普勒超声检测各组患者心脏结构和收缩期肺动脉压力(sPAP)。排除标准：①COPD以外的呼吸系统疾病；②左心收缩或舒张功能不全(LVEF≤40%)；③肺部以外的感染性疾病；④恶性肿瘤；⑤结缔组织病；⑥肝脏及肾脏疾病。本研究的实验方案获得了北京大学深圳医院伦理委员会的通过，所有的入选研究对象均知情同意并自愿加入本研究。

2.研究方法 (1)血标本收集：所有研究对象均于入院时立即抽取1mL的桡动脉血(肝素抗凝)送本院化验科检测血气分析。入院24h内于清晨抽取空腹8h后的静脉血5mL，2h内送本院检验科，4℃，用离心机3 000r/min，离心15min，提取上清液，于-80℃冰箱保存，一并检测 Corin、pro-ANP、ANP、NT-proBNP。 (2)血清 Corin、pro-ANP、ANP、NT-proBNP的测定：由专职技术人员采用R&G公司的人 Corin、pro-ANP、ANP、NT-proBNP ELISA试剂盒测定。(3)血气分析检测：美国AVL-OMNIV型血气分析仪，检测动脉血PH、Pa02、PaC02等指标。(4)肺动脉压的测定：采用美国GE公司Vivid7 Dimension彩色多普勒超声心动图仪，探头频率 2.5～4.0MHz。由本院的超声科专业人员测定LVED、左心房内径、左心室后壁厚度、室间隔厚度、LVEF，排除LVEF≤40%的左心功能不全患者。获取三尖瓣最大反流速度，再估测出sPAP。

3.统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料正态分布的用均数±标准差表示，非正态分布的则以四分位数间距(P25，P75)表示，正态分布且方差齐的两个独立样本的均数比较采用t检验，多个样本之间采用方差分析；非正态分布或方差不齐的则采用非参数秩和检验(两组比较采用Mann-Whitney检验、多组间比较采用Kruskal-Wallis检验)；计数资料采用卡方检验；作相关性分析时，若为正态分布资料采用Pearson等级相关；若为非正态分布资料采用Spearman相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.研究对象的一般资料 COPD患者和对照组的基本资料如表1所示，本研究将COPD患者及对照组分成四组，分别为COPD无肺动脉高压组(I组)、COPD轻度肺动脉高压组(IIa组)、COPD中重度肺动脉高压组(IIb组)和对照组(III组)，结果显示各组年龄、病程、住院天数等差异无统计学意义。

2.两组血清 corin、NT-proBNP、ProANP、ANP、动脉血氧分压水平比较 COPD肺动脉高压组患者血清Corin水平、动脉血氧分压均明显低于COPD无

表1 三组基本资料及部分生化和血气指标(¯±s)

表1 三组基本资料及部分生化和血气指标(¯±s)

注：与 III组比较，*P＜0.05；与 III组比较，**P＜0.001；与 IIa组比较，#P＜0.05，与 IIa组比较，##P＜0.001；与 IIb 组比较，§P＜0.05，与IIb组比较，§§P＜0.001

项目 I组(n=50) IIa组(n=38) IIb组(n=14) III组(n=45)年龄/岁21.50±2.06 68.73±6.10 69.24±7.37 69.04±8.00 67.53±6.97病程/年 10.24±9.65 11.65±7.51 12.43±8.32 —住院天数/d 7.94±2.67 8.81±3.85 10.72±3.48 —Corin/(ng/L) 527.65±60.72*#§§ 412.64±35.8**§§ 198.95±68.42** 668.78±14.42 NT-proBNP/(ng/L) 306.84±163.28**##§§ 1026.03±235.17**§§ 2091.17±225.90** 25.26±114.12 ProANP/(nmol/L) 2.89±0.10*#§§ 4.16±0.24**§ 5.91±0.48** 1.83±0.09 ANP/(ng/L) 185.41±37.45**##§ 421.19±32.84** 371.63±51.43** 29.43±14.11 PaO2/(mmHg) 68.19±8.56*#§ 61.46±5.98**§ 53.07±9.06** 83.1±6.13 sPAP/(mmHg) 34.72±3.26**##§§ 53.84±4.06**§§ 60.85±4.71**

肺动脉高压组和健康对照组，且随肺动脉压力升高而呈下降趋势。COPD肺动脉高压组患者血清NT-proBNP、ANP均明显高于COPD无肺动脉高压组和健康对照组，其中NT-proBNP随肺动脉压力升高而增高，但ANP在重度肺动脉高压组反而下降较轻度肺动脉高压组下降，两组差异无统计学意义(表1)。

3.三组 NT-proBNP、Corin、ProANP、ANP及动脉血氧分压之间相关性分析 血清Corin水平与sPAP、NT-proBN、ProANP、ANP之间有负相关性，与PaO2之间有正相关性；血清 NT-proBNP水平与sPAP之间有正相关性，与PaO2之间有负相关性；血清ANP水平与sPAP之间有正相关性，与PaO2之间有负相关性。PaO2与sPAP之间有负相关性(表2，图1)。

表2 血清 NT-proBNP、Corin、ProANP、ANP及 PaO2的Spearman相关分析

讨 论

Corin[8-11］是一种 II型跨膜丝氨酸蛋白酶，分布在人体各组织，在心脏中特异性高表达。Corin的主要功能是将pro-ANP和pro-BNP转化为有活性的ANP、BNP，从而调节心脏功能和血压[12］。 由于它是位于细胞膜上的分子，很容易就能够想到 Corin能够从内皮细胞和心肌细胞上脱落进入到血液中，目前已有相关研究通过酶联免疫吸附法来检测Corin在血液中的水平。本研究对COPD患者和健康对照者进行了血清 NT-proBNP、Corin、ProANP、ANP及PaO2检测。我们的结果显示COPD肺动脉高压组的血清corin水平明显低于COPD无肺动脉高压组及健康对照组，且随肺动脉压力升高而呈下降趋势，提示血清corin水平的变化可能参与了肺动脉高压的病理生理过程。由于缺乏心肌corin水平的研究，我们不能确定循环中corin水平下降反应了心脏corin的产生、降解能力也下降，也不能确定corin与肺动脉高压的相关性是否与肺动脉高压患者心脏corin的表达下降有关。

本研究还观察到COPD肺动脉高压组的血清ANP、NT-proBNP水平较COPD无肺动脉高压组和健康对照组明显升高，且血清NT-proBNP水平随着肺动脉压力升高而呈上升趋势，提示血清ANP、NT-proBNP水平能一定程度上反应肺动脉高压，临床检测血清NT-proBNP、ANP水平可以间接判断COPD患者其是否存在肺动脉高压，对评估病情严重程度和预后有重要意义。COPD肺动脉高压患者的动脉血氧分压则低于COPD无肺动脉高压组和健康对照组，且随肺动脉压力升高而呈下降趋势，提示低氧可能参与了血清NT-proBNP、ANP升高及肺动脉高压的形成，同时也说明肺动脉压力的升高与血清BNP、ANP升高有密切关系，血清 NT-proBNP、ANP水平对于判断COPD是否存在肺动脉高压及严重程度有重要意义。Nakanishik等[13］的动物实验发现，肺动脉高压性大鼠在缺氧的情况下ANP和BNP的释放均显著增加，与本研究结果有相符之处。

图1 血清NT-proBNP、Corin、ProANP、ANP及PaO2的Spearman相关分析

在本项研究中有极少数病例肺动脉压力很高，但是其血清NT-proBNP、ANP的水平升高的不是很明显，可能原因为该类患者心肌受损严重，合成分泌BNP、ANP的能力明显下降，或者还有一些未知的机制参与其中。

本研究也存在一些不足之处，第一，本研究选取的样本较少，而且因为COPD重度肺动脉高压患者比例偏少，因此在未能将中度与重度肺动脉高压亚组进一步细分；第二，本研究采用多普勒超声心动图检查来估测肺动脉压力，超声心动图能够提供心脏的解剖和功能信息，无创性定量测量肺动脉压力，方法便捷，是目前肺动脉高压筛选的最主要方法。但是因为右心结构复杂，形态不规则，位于胸骨后方等解剖及重构特点，而且受到操作者经验、肺气等影响，超声心动图在右心功能的评价上也有偏差。因此本研究肺动脉压力分级可能也存在一定的误差。

综上所述，血清corin水平的变化可能参与了肺动脉高压的病理生理过程；临床检测血清NT-proBNP、ANP水平对于判断COPD患者其是否存在肺动脉高压，对评估病情严重程度和预后有重要意义；缺氧参与了NT-proBNP、ANP升高过程，与肺动脉高压的形成相关。