李　盈，沈剑文，闫晶超，陈念祖

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院药剂科，上海　200031)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：lorrainely@163.com

原卫生部于2007年5月1日起实施的《处方管理办法》(卫生部令第53号)[1]旨在规范处方管理，促进合理用药，保障医疗安全。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院(以下简称“我院”)为治疗眼耳鼻喉科疾病的专科医院。现对我院门急诊处方进行点评与分析，为规范处方书写和眼耳鼻喉科疾病合理用药提供参考与借鉴。

1　资料与方法

依据处方点评的抽样方法，抽取2016年我院眼科、耳鼻喉科、急诊科、放疗科、口腔科、激光整形科、视光学和浦东分院每月门急诊处方：眼科、耳鼻喉科、急诊科、放疗科和激光整形科的处方由门诊药房自行抽取，抽取方法为每日随机取数张处方，各科每月抽取100张(由于激光整形科门诊量较少，每月抽取处方不足100张)；口腔科和视光学处方由宝庆路药房提供；浦东分院处方由浦东分院药房提供。共抽取处方8 775张。根据《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[2]的相关要求，结合我院药物使用的实际情况和处方质量现状制评判标准。将处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、不适宜处方和超常处方。在用药不适宜处方中，将有配伍禁忌和不良相互作用归入联合用药不适宜项下。参考《中华人民共和国药典·临床用药须知·中药成方制剂卷》(2010年版)[3]、《处方管理办法》(卫生部令第53号)[1]及药品说明书等，对处方书写的规范性和药物临床使用的适宜性进行具体评价。

2　结果

2.1　处方点评基本情况

8 775张门急诊处方中，处方平均金额为211.30元，处方平均用药品种数为2.22种，药品通用名使用率为100%，抗菌药物使用率为11.29%，注射剂使用率为1.97%。

2.2　2016年各月门急诊处方抽样及不合理处方情况

8 775张门急诊处方中，不合理处方267张，占3.04%。2016年各月门急诊处方抽样及不合理处方情况见表1。

表1　2016年各月门急诊处方抽样及不合理处方情况Tab 1　Prescriptions sampling and irrational prescriptions in outpatient and emergency department in our hospital of each month in 2016

注：*不规范处方不包括诊断为“待定”处方；#诊断为“待定”处方作为合理处方进行计算

Note：*prescriptions diagnosed with “undetermined” were not included in nonstandard prescriptions;#prescriptions diagnosed with “undetermined” were regarded as rational prescriptions

2.3　不合理处方类型分布

8 775张门急诊处方中，不合理处方267张(占3.04%)；其中不规范处方204张，不适宜处方53张，超常处方10张。不合理处方类型分布见表2。

表2　不合理处方类型分布Tab 2　Distribution of types of irrational prescriptions

注：因同一张处方可能出现多种不合理类型，故合计处方数>267张

Note：due to a variety of irrational types can be applied in 1 prescription，the total number of prescription was >267

3　讨论

3.1　不规范处方

我院门急诊不规范处方主要包括以下问题：(1)医师签字盖章不全，自我院实行奖惩制度后有所改善；(2)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名；(3)我院门急诊使用电子打印处方，个别处方存在处方打印分页的现象，给药师核对信息和患者识别费用造成了一定困难。

3.2　用药不适宜处方

3.2.1用法与用量不适宜：用法与用量不适宜处方21张，对我院处方质量影响较大。主要表现在以下2个方面：(1)儿童用量不适宜。例如，某7岁患儿，诊断为化脓性中耳炎，处方开具布洛芬混悬液，必要时2 ml口服。按照布洛芬混悬液的说明书，7～9岁儿童应服用8 ml，给药剂量过少，达不到药物起效量。某4岁患儿，诊断为咽炎，处方开具沙参利咽颗粒1袋，口服，1日2次。根据《中华人民共和国药典·临床用药须知·中药成方制剂卷》(2010年版)[3]：小儿用药剂量要适量减少，一般情况下3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。(2)用法不适宜。例如，诊断为鼻炎，处方开具金霉素眼膏涂眼，用法应为涂鼻[4]。某10岁患儿，处方开具吲哚美辛肠溶片0.5片，口服，1日2次。吲哚美辛肠溶片外层是由肠溶包衣包裹而成，在胃中不溶解而在小肠溶解吸收，不能掰开服用，以免吲哚美辛造成胃部不适。此外，吲哚美辛肠溶片的说明书中指出，“不建议14岁以下儿童使用”，儿童镇痛可以选用对乙酰氨基酚的混悬液或者肛栓[5]。

3.2.2诊断与用药不符：诊断与用药不符处方19张，在不适宜处方中居第2位，应引起临床足够重视。例如，诊断为眩晕，处方开具氧氟沙星滴眼液滴眼；诊断为耳鸣，处方开具薄荷脑樟脑滴鼻液和丙酸氟替卡松鼻喷雾剂；诊断为老年性白内障，处方开具3种不同类型的抗高血压药；诊断为眼外伤，处方开具沐舒坦糖浆；诊断为鼻出血，处方开具碳酸氢钠滴耳液滴耳；诊断为听力减退，处方开具双氯芬酸二乙胺乳胶剂和肿痛安胶囊等。

3.2.3联合用药不适宜：(1)药物成分重复。例如，诊断为咽炎，处方开具甘桔冰梅、黄氏响声丸、牛黄上清胶囊和克感利咽颗粒联合应用。上述4种药品均含有薄荷、桔梗，3种药品含有蝉蜕、连翘，2种药品含有冰片、川芎、地黄、黄芩和射干，药品成分重复过多，不适宜联合应用。某4岁患儿，诊断为鼻炎，处方开具地塞米松麻黄碱滴鼻液、糠酸莫米松雾剂和曲安奈德鼻喷雾剂联合应用。上述3种药品均含有激素，不适宜联合应用。(2)同类药物联合应用：例如，吲哚美辛和尼美舒利均属于非甾体抗炎药，同一处方开具这2种作用相近的药物容易增加上消化道出血的不良反应[6]。

3.2.4遴选药物不适宜：遴选药物不适宜的多为儿童用药。例如，某4岁患儿，诊断为过敏性鼻炎，处方开具氮卓斯汀鼻喷雾剂，而该药说明书中写明适用于成人或6岁及6岁以上儿童。该处方为遴选药物不适宜，可选用左卡巴斯汀鼻喷雾剂。某11岁患儿，处方开具莫西沙星片。莫西沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，根据药品说明书，氟喹诺酮类抗菌药物会影响幼龄儿童关节和软骨发育，该药18岁以下儿童禁用[7]。某9岁患儿，处方开具孟鲁斯特钠片，1片，1日1次。孟鲁司特钠片的说明书建议15岁及15岁以上患者使用，故才处方为遴选药物不适宜，可选用孟鲁斯特钠咀嚼片。

3.2.5抗菌药物使用不合理：例如，诊断为耳鸣，处方开具银杏叶提取物片和甲硝唑片，该处方缺少使用抗菌药物的诊断。诊断为鼻窦炎，处方开具克拉霉素片250 mg×8片/盒，一共12盒，用法用量为1日1次，1次1片。通过计算，该处方所开具的药品可以服用96 d，疗程稍长。与临床医师沟通后发现治疗复发性鼻窦炎确实需要长期服药，且有相关文献支持[8-9],则该用药方法基本合理。诊断为牙周炎，处方同时开具头孢拉定胶囊和头孢呋辛酯片。文献报道，单独使用第1代或第2代头孢菌素治疗牙周炎的效果不佳，且抗菌谱部分重叠。联合应用头孢菌素与甲硝唑可提高治愈率[10-11],则该用药方法不合理。诊断为化脓性中耳炎，处方同时开具左氧氟沙星和头孢丙烯。上述2种抗菌药物的抗菌谱有所重叠，处方未注明2药是先后使用还是同时使用。医院需多方面完善抗菌药物临床应用管理措施和建立长效工作机制，不断改进和提高抗菌药物应用水平，促进抗菌药物的临床合理应用[12]。

3.3　超常处方

3.3.1无正当理由同一处方开具2种以上同类药品：同一处方开具2种以上同类药品是指药品商品名称不同，但成分相同或成分相似。例如，玻璃酸钠滴眼液(海露)和玻璃酸钠滴眼液(爱丽)的有效成分均为0.1%玻璃酸钠，因此，在同一处方中开具上述2药不妥。处方同时开具左氧氟沙星眼液和氧氟沙星眼膏，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，2药作用机制相近，属于重复用药。处方同时开具盐酸左西替利嗪胶囊(畅然)和盐酸西替利嗪片(西可韦)，2药的有效成分分别为左西替利嗪和西替利嗪，作用相似。

3.3.2超说明书用药：例如，某6岁患儿，诊断为分泌性中耳炎，处方开具欧龙马滴剂6 ml，1日3次，而欧龙马滴剂的说明书中适应证为急性鼻窦炎。与临床医师沟通后发现欧龙马滴剂有治疗分泌性中耳炎的证据[13]，则该用药方法基本合理。

3.3.3延长处方用量未注明理由：例如，诊断为过敏性鼻炎，处方开具西替利嗪胶囊24粒×10盒，1日1次，1次1片。按照处方的用法与用量，该药可以服用8个月，处方开具药物用量太大，且未注明理由。诊断为视网膜双眼坏死，处方开具伐昔洛韦分散片3片×40盒，口服，1日2次。该处方抗病毒药使用疗程过长，且未注明理由。与医师沟通后得知，该患者所患疾病，1个疗程为4个月，且为外地患者，故予以照顾。药师认为用药疗程较长，且长期服用该药须复查肝肾功能[14]。

4　建议与对策

4.1　规范处方点评标准

我院不规范处方点评工作的考核标准为：(1)签字和盖章；(2)处方修改加签名并注明时间；(3)纸质处方打印规范；(4)各学科组诊断为“待定”处方的比例不超过30%。用药不适宜处方和超常处方按照《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[2]的要求进行点评。开展处方点评工作后，门诊不合理处方数有所减少，用药不适宜现象逐渐减少，用药合理性有所提高。

4.2　完善处方点评制度

开展门急诊处方点评工作后，我院采取了一些措施，促进临床合理用药。(1)将点评结果及时上报至门诊办公室，并定期在医院院周会上公布，如有疑问，可与临床药学部门进一步沟通。(2)制订相应的奖惩措施并严格执行，例如我院《复旦附属眼耳鼻喉科医院医疗质量与医疗安全考核办法》第一章第33条中规定：每张不合理处方，扣罚相应医师100元。科室处方合理率为85%～94%，扣罚相应科室500元；科室处方合例率为75%～84%，扣罚相应科室1 000元；科室处方合理率<75%，扣罚相应科室2 000元。

4.3　提高药师专业水平

药师的专业水平、点评技能对点评结果影响较大。我院加强对处方点评人员的培训，使其熟练掌握相关法律法规，发现问题及时与处方点评工作小组沟通、讨论，最终做出点评结果。

4.4　加强医师与药师之间的沟通

在点评过程中应加强与临床医生的沟通。针对不易判断其合理性的处方，与医师进行当面或邮件沟通。如超说明书用药时，医师可出具相关的文献支持，相互学习，共同进步。对于一些个体化给药方案，与临床医师共同讨论，尊重医师的意见，同时提出药学建议，共同促进药物的合理应用。

4.5　强化窗口药师的作用

由于采用回顾性点评方法，无法对不合理处方实时干预，因此，强化药师在处方调剂中的重要作用，并提高窗口药师的业务水平显得尤为重要。(1)要求窗口药师发现不规范处方时，应及时退回，请医师修改处方后方可发药；(2)应运用专业知识对处方进行认真审核，积极与医师进行沟通，将不合理用药问题由事后评价变为事前干预，以降低患者的用药风险；(3)窗口药师发现药物用法与用量不适宜时，可让患者向医生进行用药咨询，或者药师直接向患者进行用药教育，提高药品有效作用。

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[2]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知·中药成方制剂卷[M].2010年版.北京：人民卫生出版社，2010：25.

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