唐旭辉

(复旦大学附属金山医院药剂科，上海　201508)

*药师。研究方向：医院药学。E-mail：306205906@qq.com

随着抗菌药物在临床上的广泛应用，其不合理应用甚至滥用现象日益严重，导致细菌耐药情况增加。依照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，现对某三级医院(以下简称“该院”)近年来非手术住院患者抗菌药物应用情况进行深入调研，从多方面把关该院抗菌药物的使用状况，为临床合理用药提供参考，以期在提高治疗效果的同时进一步降低细菌耐药程度，减轻患者的经济负担。

1　资料与方法

随机抽取2015年9月—2017年8月该院540例非手术住院患者的病历(包括男性患者332例，女性患者208例)，根据《医院处方点评管理规范(试行)》《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》等有关规定，以《新编药物学》(17版)[1]、药品说明书为参考资料，对抗菌药物的使用情况及用药合理性进行统计与分析。

2　结果

2.1　非手术住院患者抗菌药物使用情况

540例非手术住院患者中，使用抗菌药物的有206例(占38.15%)，未使用抗菌药物的有334例(占61.85%)；206例使用抗菌药物的患者中，单一使用抗菌药物的有144例(占69.90%)，二联、三联及四联使用抗菌药物的分别有53、8及1例(分别占25.73%、3.88%及0.49%)，见表1。

表1　540例非手术住院患者抗菌药物使用情况Tab 1　Application of antibiotics in 540 non-operative patients

2.2　抗菌药物不合理应用类型分布

206例使用抗菌药物的患者中，不合理用药84例(占40.78%)，表现为遴选药品不适宜、用法与用量不适宜、用药疗程不适宜及联合用药不适宜等，见表2。

表2　抗菌药物不合理应用类型分布Tab 2　Distribution of irrational application types of antibiotics

3　讨论

本调查结果显示，540例非手术住院患者中，使用抗菌药物者206例(占比达38.15%)，同时使用2种及以上抗菌药物者62例(占11.48%)；不合理使用抗菌药物者84例(占40.78%)。在临床药物治疗环节中，抗菌药物使用的整体状况较好，但也存在不太合理的方面，包括医师越级使用药物、用药剂量偏大、疗程偏长、病原学检查与药物敏感试验率较低等。在调查中，该院抗菌药物管理制度显示，药剂科对抗菌药物的使用情况进行不定期抽查，将抽查结果上报医务科，再由医务科组织各部门专家对抗菌药物使用情况进行合理性评估，将结果在医院内部平台上进行公示，并将抗菌药物不合理应用记录纳入员工的绩效考核，以此规范医务人员的用药行为。尽管如此，还是不能全面有效地控制医院抗菌药物的不合理应用。

3.1　遴选药品不适宜

例如，某1岁患儿，体质量11.5 kg；体温38.1 ℃；血常规检查显示，白细胞计数(WBC)6.1×109/L，中性粒细胞百分比(N%)49.4%，未进行过病原学检查，伴有惊厥、发热症状。诊断上呼吸道感染，医师开具哌拉西林钠他唑巴坦钠0.5 g，静脉注射，1日2次，治疗周期为6 d。上呼吸道感染的致病原因普遍为病毒感染，不需要特意应用抗菌药物。研究结果表明，急性上呼吸道感染患者仅伴有发热、乏力及咽喉肿痛等问题时，可以通过中药调理的方式进行针对性治疗，并不需要应用抗菌药物；如果伴有WBC升高等细菌感染情况时，可使用适宜剂量的抗菌药物，避免并发症的发生，缩短治疗时间[2-3]。该案例中，患儿仅1岁，使用哌拉西林钠他唑巴坦钠的起点过高，存在着引发细菌耐药的安全隐患。

3.2　用法与用量不适宜

例如，某5个月患儿，体质量8 kg；体温37.0 ℃；血常规检查显示，WBC 12.4×109/L，N% 72.3%。诊断为肠套叠，入院后给予注射用替卡西林钠克拉维酸钾0.64 g，1日1次，静脉滴注抗感染治疗。该患儿的WBC远高于参考指标，先前进行过抗菌药物的治疗，因此，医师开具注射用替卡西林钠克拉维酸钾等β-内酰胺类药物。该类药物属于时间依赖型抗菌药物，应1日2～4次给药才可充分发挥疗效[4]。而医师开具1日1次给药，实际上无法达到良好的杀菌效果。

3.3　用药疗程不适宜

例如，某67岁患者，体质量73 kg；血常规检查显示，WBC 11.2×109/L，N% 67.1%；咳嗽痰多，肺部听诊可闻及痰鸣音；未进行过病原学检查。诊断为肺部感染，医师开具头孢替安1 g，静脉滴注，1日2次，用药3 d后再进行尿常规检查和尿液镜检，后续22 d仅复查血常规，在没有进行其他检验的情况下，用药超过24 d，且未根据病情科学应用抗菌药物。治疗细菌感染时，抗菌药物普遍应用至患者体温恢复正常，病症明显减轻后的3～4 d内停药较为适宜。长时间用药，不但会引发药品不良反应的风险，也会加重患者的经济压力，造成不必要的浪费。对于病情较严重的患者，则需进行血培养及药物敏感试验，一旦获取了准确的检测结果，必须马上采取针对性的治疗手段。在经验性治疗时，应对患者体温、血常规及呼吸灯等进行观察记录，综合病变区域的感染情况制订有效的治疗方案[5-6]。

3.4　联合用药不适宜

例如，某15 d新生儿，体质量3.7 kg；体温37.0 ℃；血常规检查显示，WBC 11.5×109/L(偏高)，N% 26.7%。诊断为新生儿肺炎，入院后同时给予注射用头孢曲松钠、注射用哌拉西林他唑巴坦钠各0.1 g，静脉滴注，1日2次，治疗8 d。熟练把关不同抗菌药物的适应证，科学合理地应用抗菌药物，是合格的临床医师不可或缺的技能之一。研究结果表明，单一应用青霉素类抗菌药物能对新生儿肺炎起到更为显著的疗效，因此，应减少多种抗菌药物的联合应用，从而减少细菌耐药的发生概率[7]。治疗新生儿肺炎时，联合应用多种抗菌药物并不能起到良好的效果，该类问题在学术界仍存在较大争议[8-9]。

3.5　更换药品不适宜

例如，某209 d患儿，体质量10 kg；因“咳嗽，发热”住院；体温36.8 ℃；血常规检查显示，WBC 10.7×109/L，N% 37.5%；未进行过病原学检查。诊断为喘息性肺炎、急性胃肠炎，医师开具哌拉西林他唑巴坦钠0.75 g，静脉注射，1日2次，治疗周期为8 d。用药1 d后，患儿仍有咳嗽、痰不易咳出症状，医师改用头孢曲松钠。治疗6 d后，患儿症状显著改善，治疗8 d后痊愈。该案例中，患儿使用注射哌拉西林他唑巴坦钠后症状未减轻，但该药仅应用了1 d，用药周期较短[10]，并不能得出其治疗无疗的结论，因此替换为头孢曲松不太适宜。

3.6　无指征用药

例如，某56岁患者，体温36.8 ℃；血常规检查显示，WBC 8.9×109/L，N% 54.4%，未进行过病原学检查；伴有咳嗽痰多症状，未进行过其他方面的辅助检查。医师开具头孢哌酮舒巴坦钠4.5 g，静脉注射，1日2次，治疗周期为6 d。该案例中，患者并未出现发热症状，WBC也在正常指标范围内，不符合应用抗菌药物的指征，因此属于无指征用药。

3.7　溶剂选择不适宜

例如，某患者被诊断为尿路感染，入院后给予注射用头孢他啶2 g加入转化糖电解质注射液250 ml中，静脉滴注，1日2次，治疗3 d。注射用头孢他啶的说明书中并未提及可以转化糖电解质注射液作为溶剂，因此，基于为患者身体健康考虑，不适宜选用转化糖电解质注射液为溶剂。

4　建议

4.1　政府层面对医药行业的大力支持

国家应对医疗行业给予经济支持，使医药行业分家，从而杜绝“以药养医”现象，规范医疗体制，保持公立医院的公益性。同时，应加强对抗菌药物应用的监管，提高医院的医师应用抗菌药物的门槛。可以通过提高医务人员的职业素养来加强处方药使用的管理，使病原治疗替代经验治疗，避免在诊断前制订用药处方的经验用药习惯。

4.2　医院内部加强抗菌药物应用的相关培训，提高用药水平

医院内部的从业人员应定时参与医疗知识的培训课程，为不断更新先进知识铺设良好基础。培训内容应选取当前全球范围内最新的抗菌药物研究成果等，细致研究各地区下发的抗菌药物相关文件。此外，良好的实践操作与抗菌药物的合理应用存在着十分紧密的联系。因此，在平日的指导课程上，应强化师生、同事间关于抗菌药物的交流，将优化相关知识网络落到实处。同时，可以在日常的监管环节中，对临床医师的成绩进行评估，促使其不断意识到自身的不足，及时更新知识，提升业务水准。

4.3　深化群众对抗菌药物知识的普及，强化安全健康意识

我国群众对于抗菌药物的认知依旧不甚深入，日常就诊时，不少群众会刻意回避正规医院较为高额的医事服务费用及排队问题，而选择自行购买所需药品或在规模较小的不正规医疗场所购药。患者自身对抗菌药物的知识匮乏，同时，在不正规医疗场所的工作人员可能不具备优良的从业资格，可能会开具出不合理的抗菌药物处方，从而加剧抗菌药物的滥用。因此，有关部门应深化群众对抗菌药物知识的普及程度，不断强化其安全健康意识，真正做到能让群众去正规医疗机构就诊的习惯。

4.4　健全医院管理系统，完善抗菌药物的全面监管

应利用创设电子信息库的手段，合理应用互联网知识，对于医院内部的抗菌药物应用情况进行细致的监督与管理，同时对药物的疗效与风险进行科学评估，从而实现对该类药物的多层面的管理。该体系能有效地为医师开具处方提供参考，同时能实时监测医师开具的处方是否合理，减少抗菌药物的滥用，为构建良好的医疗安全环境打好坚实的基础。

4.5　继续深入发展医院临床药学服务

《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号)要求，应对临床药师提供专业化的培训工作，从而在根本上确保药物应用的合理性[11]。医院的临床药师应发挥专业特长，对相关药物的知识进行精准了解。随着药品市场的不断发展，目前市场上的药品种类繁多，临床医师在治病救人的同时面对琳琅满目的药品一时难以选择，药师应在日常的临床治疗中，积极巡查患者的情况，记录、分析患者的体征、症状，全方位地了解患者的实际状况，针对性地提出合理用药建议，保障患者用药安全、有效[12]。

4.6　加强监督管理，规范医务人员的用药行为

在开展抗菌药物临床应用专项整治活动中，有关部门不断下发了关于有效监管抗菌药物的举措，如创设抗菌药物分级管理制度，严格把关医院内的抗菌药物来源渠道，对于管制级别不同的药品的处方开具权限进行管控，坚决抵制医师越级开具处方的行为。虽然目前我国已着手致力于减少抗菌药物滥用的行为，但该项工作面临的压力不小。药物医疗机构缺乏对临床用药的有效监督，不能及时干预不合理用药问题，医护人员不重视药物使用的合理性，不能全面理解合理用药的临床意义[13]。虽然在药品监督管理体系方面已下发了许多规章细则，但确切针对抗菌药物应用的法律法规却鲜有出台。因此，从根源着手，出台关于约束我国抗菌药物应用的规章十分关键，可对抗菌药物的生产、销售和应用环节严格把关，确保人民群众能够放心地使用药物。同时，也可参考全球多个发达地区的相关做法。例如美国规定在开具包含抗菌药物处方后的2 d内，应对该处方的成效进行评估调研，确保医师对症下药。此外，美国地区还开设了一项抗菌药物管理项目，委派专业人才对医院提供个性化的抗菌药物管理指导方案，同时给予患者科学的用药参考，审核医师开具的处方是否合理，为避免及减少药品不良反应提供了良好的帮助。

4.7　规范给药方案

(1)给药时间和浓度：对于半衰期较短的药物，应采取1日2～4次给药的方式；而对半衰期较长的β-内酰胺类药物，如头孢曲松，应每12～24 h给药1次。(2)剂量及疗程：抗菌

药物剂量过小会导致治疗效果不明显，而剂量过大则会导致不必要的浪费，加剧药品不良反应的发生。普遍来讲，对普通感染性疾病，应给予3～5 d的连续用药过程，待患者症状减轻、根除后，继续用药2～3 d，不可过于匆忙地停药；对于严重危及生命的感染，治疗时间要长，如急性骨髓炎、急性或亚急性细菌性心内膜炎，疗程应持续1～2个月。为避免感染再次发生或细菌产生耐药性，抗菌药物的疗程应充足。(3)半衰期：抗菌药物需要4～5个半衰期达到有效的血药浓度，同时维持一段时间的稳定方可发挥作用。(4)给药部位：应减少抗菌药物在皮肤黏膜部位的应用，在不可避免的情况下，应选择刺激较弱、不容易引发细菌耐药的抗菌药物进行针对性治疗。(5)给药方式：能进行口服治疗的药物不能以注射的方式给药，能够进行注射的药物不能以口服的方式给药，能够单一用药的情况下不需要联合用药。(6)抗菌后效应：根据抗菌后效应适当调整给药方案，合理增加给药时间间隔，对于不合理的处方进行修改、完善，以减少细菌耐药的发生，避免不必要的安全隐患。(7)发掘抗菌药物的替代品：例如，采用噬菌体对细菌的繁殖进行有效的控制，能够避免抗菌药物等的不良反应；还可以不断挖掘具备抗菌作用的中草药。

综上所述，合理应用抗菌药物需引起多方重视，有效控制抗菌药物的滥用现象。国家应当加大医药体系整改的力度，优化经济补偿政策，从而减少药物收入在医院总体收入中的占比，落实为民服务的宗旨。此外，医院应重视药物敏感试验等检测，有针对性地为患者开具抗菌药物，避免细菌耐药性的产生，为广大群众的安全用药保驾护航。

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