金　敏

(北京市中西医结合医院药剂科，北京　100039)

*副主任药师，硕士。研究方向：临床药学、药事管理。E-mail：jinmin1208@sina.com

中药调剂工作的质量与药物的安全性、有效性有着密切的联系[1]。针对医疗机构在中药饮片调剂工作中存在部分品种调剂混乱的情况，对北京地区30家医疗机构进行调研。通过调研，发现易混淆的中药饮片在实际使用中确实存在混淆的现象，其中以社区卫生服务中心情况比较突出，综合性医院次之，中医类医院基本没有混淆现象。现报告如下，并由此进行分析与探讨。

1　资料与方法

选取北京市10家社区卫生服务中心、10家二级以上综合性医院和10家二级以上中医类医院，对30家医疗机构的中药房进行实地走访调查，针对调剂中易混淆的“黄柏、川黄柏”“葛根、粉葛”和“金钱草、广金钱草”等3对品种，对比中药饮片药斗上的标注药名与药斗中的实际中药饮片，根据《中华人民共和国药典》判断药名是否与实物相符，不符则为调剂混淆。

2　结果

本调研结果显示，社区卫生服务中心的调剂混淆率较高，“黄柏、川黄柏”“葛根、粉葛”和“金钱草、广金钱草”等3对易混淆品种的平均混淆率为40%(4/10)；二级以上综合医院的平均调剂混淆率相对低一些，为27%(2.7/10)；二级以上中医类医院的平均调剂混淆率最低，为7%(0.7/10)，见表1。

表1　3类医疗机构中3对易混淆品种的混效情况Tab 1　Confusion situation of three pair of easily confused categories in three kinds of medical institutions

3　讨论

通过对三种不同医疗机构的数据分析，可以看出社区卫生服务中心的调剂错误率高于二级以上医院，综合性医院调剂错误率高于中医类医院。3对易混淆中药饮片品种的比较与差别如下：

(1)关黄柏、黄柏分别为芸香科植物黄檗、黄皮树的干燥树皮[2]，后者习称川黄柏，曾作为两种不同的药材来源均列于“黄柏”项下，统称为“黄柏”。近年来研究结果表明，黄柏、关黄柏在成分组成尤其是在含量上存在差异[3]，因此，《中华人民共和国药典》(2005年版)将黄柏、关黄柏单列为两种药材，但对其功能主治的叙述仍然相同。黄柏的价格远高于关黄柏，常发生以关黄柏冒充黄柏的情况。在关黄柏和黄柏(川黄柏)的质量标准方面，《中华人民共和国药典》(2015年版)对二者含量测定指标的要求不同，规定川黄柏中小檗碱含量不得少于3.0%，盐酸黄柏碱不得少于0.34%；关黄柏中小檗碱含量不得少于0.60%，盐酸巴马汀不得少于0.30%。川黄柏水煎液中盐酸小檗碱含量是关黄柏水煎液的4.5倍，川黄柏饮片中盐酸小檗碱含量是关黄柏饮片的3.6倍[4]。川黄柏饮片、水煎液中盐酸巴马汀含量均低于检出限，关黄柏饮片、水煎液中盐酸巴马汀含量分别为0.79%、0.32%。川黄柏饮片中盐酸黄柏碱的含量是关黄柏饮片的6.4倍，川黄柏水煎液中盐酸黄柏碱含量为0.21%，关黄柏水煎液中盐酸黄柏碱含量低于检出限。黄柏碱/木兰花碱比值>1者，为黄柏；黄柏碱/木兰花碱比值远<1者，为关黄柏。

(2)葛根、粉葛分别为豆科植物野葛、甘葛藤的干燥根，粉葛除药用外，还大量用于副食和出口[5]。葛根与粉葛追溯至《中华人民共和国药典》(2000年版)时实为一家，只有“葛根”一说，其来源为豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根。而《中华人民共和国药典》(2005年版)中对葛根与粉葛进行了区分，葛根单指野葛的根，而甘葛藤则作为粉葛的来源单列。葛根较粉葛质量好[6]。葛根中葛根素含量约为粉葛的3倍；紫外光检测总黄酮含量的研究结果表明，葛根中葛根素量约占其总黄酮量的55%，粉葛中葛根素量约占其总黄酮量的48%[7]。在醇提取液和水煎液中，野葛的3种异黄酮成分含量均高于粉葛[8]。2000年后，由于各级政府注重对环境的保护，野葛作为野生资源，在一定范围内，特别在饮片市场上的货源减少，多以粉葛替代。两者的使用有相当混乱的情况。

(3)金钱草、广金钱草分别为报春花科植物过路黄的干燥全草、豆科广金钱草的干燥地上部分。广金钱草因其叶近圆形而似钱，两广地区群众称之为“金钱草”，而为与四川金钱草(过路黄)区别起见，特称之为广金钱草，始载于《岭南草药志》[9]。《中华人民共和国药典》(1977年版)开始将金钱草、广金钱草分别进行收载[10]。金钱草、广金钱草虽仅一字之差，实为两种基源不同、成分有别的中药，在抗菌、溶石及清利湿热方面有相近之处，但在临床应用各有特长[11]。金钱草，性微寒，味甘、咸，归肝、胆、肾和膀胱经；有清利湿热、通淋和消肿的功效；用于热淋、砂淋、尿涩作痛、黄疸尿赤、痈肿疔疮、毒蛇咬伤及肝胆结石等，其治疗肝胆结石、黄疸性肝炎的效果显著。广金钱草性凉，味甘、淡，归肝、肾和膀胱经；有清热除湿、利尿通淋之功效；用于热淋、石淋、小便涩痛、水肿尿少及黄疸尿赤等，用其治疗泌尿系统结石每获良效[12]。金钱草和广金钱草的抗炎作用对于其防治尿结石和胆结石的作用可能相关，可能通过抗炎作用减少泌尿系统和肝胆系统的内皮细胞的坏死、崩解，减少结石成核的概率；同时，炎症的消除也使管道通畅，有利于结石的排出，当然，这还需要更多、更深入的研究加以验证[13]。金钱草和广金钱草可能含有2种含量较高的相同成分，作为二者治疗相同病症的物质基础，但二者各具偏性，各有独特的治疗功用，应明确区分[14]。医师在用药时，应仔细斟酌，根据患者病情区别使用，使药尽其用[15]。

长期的用药习惯，使上述3对中药饮片混用现象仍然存在。基层卫生机构对中药饮片与其临床疗效的认识不足，各种制度不到位，其中药人员的学历、职称不到位，对专业知识的掌握不够，对中药饮片的质量和鉴别还需要进一步加强[16]。中医类医院对中药饮片相对重视，对饮片质量的要求较高，其人员的专业水平也相对较高。

综上所述，中药饮片调剂是一项专业性、技术性很强的工作，准确调剂品种和剂量，是达到中医药临床疗效的保证[17]。鉴于目前调剂工作中存在的品种混淆现象，应加强对专业人员的技术培训；各地应根据当地中药饮片用药习惯，制定相应的调剂规程。例如，北京市制定了由金世元为常务编委编写的、作为北京地区中医药行政性技术法规和中药饮片调剂工作法定依据的《北京市中药饮片调剂规程》(2011版)，要求全市医疗机构严格执行该调剂规程的各项要求，执业医师应按照该调剂规程的要求书写处方中的药品名称及相关内容，中药药剂人员应按照该调剂规程进行调剂。随着国家对中医药行业的不断重视和扶持，对中药饮片的要求也不断提高，应建立行业监察制度，加大对中药饮片的检查力度，中医药管理部门定期组织检查，从而进一步提高中药饮片调剂质量，确保临床用药安全、有效。

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