邓忠红，龚宝先

(湖北省谷城县人民医院新生儿科，湖北 谷城　441700)

*主治医师。研究方向：新生儿疾病的治疗。E-mail：zhangyongjian0918@163.com

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一种急性肺部弥漫性损伤，主要临床特征为顽固性低氧血症、肺顺应性下降和呼吸窘迫。多种因素均可引发ARDS，其中缺氧窒息、选择性剖宫产术、胎粪吸入及感染是新生儿ARDS的常见高危因素[1-2]。新生儿肺发育不成熟，肺损伤易并发肺泡上皮细胞损伤及毛细血管内皮细胞损伤，并导致继发性肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏。目前多采用治疗原发病、纠正缺氧和降低肺动脉高压等方法对新生儿ARDS进行治疗，主要手段有PS替代疗法、液体管理和营养治疗等，并为患儿提供呼吸支持和体外生命支持，而如何合理、有效治疗足月新生儿ARDS是当前研究的热点问题[3]。本研究探讨了猪肺磷脂注射液联合辅助通气治疗足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的临床疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　资料来源

选取2016年1月—2017年1月湖北省谷城县人民医院收治的足月新生儿急性呼吸窘迫综合征患者80例。所有患儿均符合新生儿ARDS诊断标准[4]：(1)胎龄>37周；(2)急性起病，发病时间在出生后4周内；(3)有感染、缺氧、休克或胎粪吸入综合征等严重原发病，可有进行性呼吸困难、腋下或前胸双肺呼吸音降低等表现，能闻及湿性啰音，动脉血氧分压/吸入氧浓度(FiO2)<26.7 kPa；(4)X线检查显示发生改变，可见双肺纹理增多、模糊及增粗，最早期可见弥漫分布的小片状浸润影伴有代偿性肺气肿等，双肺透亮度降低，呈玻璃样，并伴有支气管充气征，心影不清，多呈白肺。排除标准：早产、遗传性疾病或其他先天性疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。采用随机信封法分为观察组和对照组，每组40例。观察组患儿中，男性29例，女性11例；平均症状出现时间(9.47±0.50)h；体质量<2 500 g者6例，≥2 500 g者34例；分娩方式：顺产16例，剖宫产24例；羊水Ⅲ度污染19例，无污染21例；窒息情况：轻度12例，重度21例，无7例；X线检查：肺浸润影15例，白肺25例。对照组患儿中，男性27例，女性13例；平均症状出现时间(9.51±0.50) h；体质量<2 500 g者8例，≥2 500 g者32例；分娩方式：顺产17例，剖宫产23例；羊水Ⅲ度污染20例，无污染20例；窒息情况：轻度10例，重度22例，无8例；X线检查：肺浸润影16例，白肺24例。两组患儿的一般资料相似，具有可比性。

1.2　方法

对照组患儿给予常规辅助通气治疗，即给予经鼻持续正压通气治疗，设置初始呼气终末正压通气为6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，FiO2为0.5%～0.8%，经皮氧饱和度为90%～93%；并根据病情变化调节吸氧浓度和压力，如病情稳定，吸氧浓度<25%，X线检查可见肺部透亮基本恢复，可停止经鼻持续正压通气；如呼吸困难无明显缓解，呼吸时患儿胸部明显隆起，并有呼吸暂停或呼吸节律不规则等情况出现，动脉血气分析结果异常，或合并肺出血，应给予机械通气治疗。观察组患儿在对照组基础上加用猪肺磷脂注射液(规格：3 ml∶240 mg)200 mg/kg，气管内注入，通常仅给予1次，如效果不佳则加用1次。

1.3　观察指标与疗效评定标准

观察两组患儿使用呼吸机的最高平均动脉压(MAP)水平、机械通气时间、高浓度氧持续时间、体征恢复时间、住院时间、死亡率及并发症发生情况。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　两组患儿各项指标比较

治疗后，观察组患儿最高MAP水平明显低于对照组，机械通气时间、高浓度氧持续时间、体征恢复时间和住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患儿各项指标比较Tab 1　Comparison of various indicators between two

2.2　两组患儿死亡情况比较

观察组患儿死亡率为12.50%(5/40)，明显低于对照组的40.00%(16/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3　两组患儿并发症发生情况比较

观察组患儿并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患儿并发症发生情况比较[例(%)]Tab 2　Comparison of incidence of complication between two groups [cases(%)]

3　讨论

新生儿ARDS以广泛严重的肺泡损害和间质性肺水肿为主要病理表现。患儿Ⅰ型肺泡上皮细胞坏死、基底膜裸露，富含蛋白质的炎性渗出物沉积于基底膜后形成透明膜，Ⅱ型肺泡上皮细胞可迁移并增殖分化为Ⅰ型肺泡上皮细胞修复受损上皮，引起继发性PS缺乏，并导致肺泡陷闭、微小肺不张[5-7]。因此，如在足月新生儿窒息、胎粪吸入综合征、吸入性肺炎、败血症和休克后有进行性呼吸困难、严重缺氧等表现，X线检查可见白肺或弥漫性肺浸润影时，应在排除其他病变或系统疾病的前提下高度怀疑ARDS[8]。

目前，ARDS尚无特异性治疗手段，患儿病死率较高[9]。研究结果指出，PS缺乏是导致新生儿ARDS患者死亡的主要原因之一[10-12]。该病是由肺部炎症反应及炎症反应失控所造成的肺毛细血管损伤，肺泡炎性渗出液中含有大量蛋白质，可导致肺部水肿、形成透明膜，进而引发肺间质纤维化。同时，该渗出液能改变(或降低)肺泡表面活性物质成分(或活性)，甚至引发脓毒症、重症肺部感染，促使肺内炎性细胞聚集，导致肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，影响PS分泌及代谢并使肺内PS发生改变，降低肺泡表面张力的活性。此外，酸中毒、窒息缺氧可直接损伤肺泡Ⅱ型上皮细胞，降低PS活性，导致其释放减少[13]。既往研究结果证实，血浆中的纤维蛋白原及单体具有抑制PS生成的作用，同时受感染、胎粪吸入等因素影响，会损害肺泡上皮细胞，影响PS生成[3]。

机械通气是治疗新生儿ARDS的最重要手段，但同时也是致肺损伤的重要危险因素，常需要较高的呼吸机参数，可能进一步加重患儿肺损伤症状，增加肺出血、颅内出血等严重并发症的发生概率[14]。而PS有助于改善呼吸窘迫综合征患者的氧合及通气参数，缓解症状，减少肺气肿发生，并改善预后[2]。使用外源性PS能均一扩张肺泡，降低肺血管阻力和肺动脉压，改善氧合。本研究所用猪肺磷脂注射液为PS的一种，而PS大剂量使用的效果优于小剂量，主要是因为部分PS会被抑制，另有部分被消耗，因此，每次使用的剂量为200 mg/kg，效果不理想者重复给药1次，以保证疗效。本研究结果显示，治疗后，观察组患儿最高MAP水平明显低于对照组，机械通气时间、高浓度氧持续时间、体征恢复时间和住院时间明显短于对照组；观察组患儿并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿的死亡率明显低于对照组，且明显低于相关报道中新生儿ARDS的死亡率[6]，原因可能为加用PS后能有效改善患儿的肺顺应性，促进肺泡复张，增加功能残气量，调低呼吸机相关参数，进而大大降低呼吸机所致肺损伤，减少并发症发生，降低死亡率[15]。

综上所述，猪肺磷脂注射液联合辅助通气治疗足月新生儿ARDS的疗效显著，安全性高，能有效改善患儿的临床症状及体征，促进患儿康复。

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