蒋志美，张伶俐，罗　婷，詹　琳，陈　卓，刘　丹，杨春松

(1.四川大学华西第二医院药学部，四川 成都　610041； 2.四川大学华西第二医院循证药学中心，四川 成都　610041； 3.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都　610041； 4.四川大学华西第二医院药物临床试验机构，四川 成都　610041)

环孢素(cyclosporin A，CsA)是从真菌代谢物中提取分离而得到的一种亲脂性环状多肽，为强效免疫抑制剂，被广泛用于减轻或防止肝、肾及骨髓等器官移植的排斥反应和治疗其他自身免疫性疾病。但其口服吸收不完全，存在明显的肠肝循环和个体差异，治疗窗较窄[1]；且其血药浓度受药物相互作用、胃肠功能、红细胞含量、性别、年龄、食物及术后时间等因素的影响[2-3]。CsA血药浓度过高容易引起肝肾及中枢神经系统毒性，其血药浓度过低则易引起排斥反应或诱发自身免疫性疾病[4]。因此，临床需定期监测CsA血药浓度，以提高疗效、减少不良反应。目前，CsA血药浓度监测的方法主要有色谱法和免疫法，前者主要为高效液相色谱法(high performance liquid chromatography，HPLC)，后者包括放射免疫法(radioimmunoassay，RIA)、荧光偏振免疫法(fluorescent polarization immunoassay，FPIA)、酶放大免疫分析法(enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)、微粒子酶联免疫分析法、化学发光微粒子免疫分析法、抗体修饰的磁性免疫分析法和克隆酶供体免疫分析法(cloned enzyme donor immunoassay，CEDIA)等[5-8]。由于HPLC测定周期较长、前处理复杂，因此，临床批量检测时，免疫法已成为首选方法。但免疫法也存在一定的局限性，由于与代谢物及异嗜性抗体的交叉反应，其测定值一般比色谱法偏高。近年来，有关HPLC和免疫法比较的研究较多，但结论不统一，现系统评价HPLC与免疫法分别监测CsA血药浓度的效果，为CsA血药浓度监测提供可靠方法。

1　资料与方法

1.1　纳入与排除标准

1.1.1研究类型：有关HPLC与免疫法监测CsA血药浓度相关性的二次研究、队列研究、基础研究及综述；。

1.1.2研究对象：术后使用CsA且进行CsA血药浓度监测的肝、肾、心及骨髓等器官移植患者。

1.1.3干预措施：观察组采用HPLC监测CsA血药浓度，对照组则采用免疫法。

1.1.4结局指标：HPLC与免疫法的方法学指标，包括线性范围，日内、日间精密度，提取回收率，最低定量限及所需血样体积；HPLC与免疫法相关性方程及相关系数；HPLC与免疫法测定值的差异。

1.1.5排除标准：CsA用于器官移植以外其他用途的研究；非中英文文献。

1.2　文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库和万方数据库，收集HPLC与免疫法监测CsA血药浓度的相关文献。中文检索词包括“环孢素”“治疗药物监测”；英文检索词包括“cyclosporin A”“therapeutic drug monitoring”；检索时限均为建库至2017年4月。同时，检索各免疫法试剂盒的说明书。

1.3　资料提取

由2名研究者独立提取资料，交叉核对结果。提取内容主要包括：纳入文献基本信息，如作者、发表时间、研究设计类型、样本量、样本来源及样本类型等；研究对象类型；干预措施；结局指标。

2　结果

2.1　纳入文献的基本特征

初步检索出相关文献3 033篇，根据纳入与排除标准，最终纳入22篇[5，9-29]，皆为基础研究，其基本特征见表1。

2.2　HPLC与免疫法的方法学比较

10篇 文献[5,11,16,21-25,27,29]报告了HPLC与免疫法的比较，其中5篇[11,22-25]比较了HPLC与FPIA，4篇[5,24,27,29]比较了HPLC与RIA，2篇[11,21]比较了HPLC与CEDIA，1篇[11]比较了HPLC与EMIT。结果显示，HPLC所需样本体积大于FPIA、RIA、CEDIA及EMIT；HPLC线性范围比FPIA宽，比CEDIA、EMIT窄；HPLC最低定量限低于FPIA、RIA、CEDIA及EMIT，见表2—4。

表1　纳入文献的基本特征Tab 1　Basic information of involved studies

表2　HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT所需血浆样本体积比较Tab 2　Comparison of required plasma volumes between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

表3　HPLC与FPIA、RIA及CEDIA的线性范围比较Tab 3　Comparison of linearity ranges between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA

2.3　HPLC与免疫法的CsA血药浓度测定值的相关性

14篇文献[5,9,11,13,16,18-22,26-29]报告了HPLC与免疫法的相关性，其中7篇[11,13,16,19,22,26,28]报告了HPLC与FPIA的相关性，5篇[5,18,20,27,29]报告了HPLC与RIA的相关性，3篇[11,21,26]报告了HPLC与CEDIA的相关性，4篇[9,11,13,26]报告了HPLC与EMIT的相关性。结果显示，HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的相关性方程和相关系数分别为CFPIA=1.54CHPLC+2.31(r=0.941)、CRIA=1.26CHPLC+55.92(r=0.908)、CCEDIA=1.19CHPLC-12.10(r=0.961)及CEMIT=1.04CHPLC+16.10(r=0.936)，表明HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的相关性较强(r>0.9)，见表5。

表4　HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的最低定量限比较Tab 4　Comparison of lowest limit of quantification between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

表5　HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的相关性Tab 5　Correlation between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

2.4　HPLC与免疫法的CsA血药浓度测定值的差异

16篇[5,10-15,17-19,22,24-28]文献报告了HPLC与免疫法的CsA血药浓度测定值的差异，其中10篇[11,13-14,17,19,22,24-26,28]报告了HPLC与FPIA的差异，9篇[5,10,12,15,17-19,24,27]报告了HPLC与RIA的差异，2篇[11,26]报告了HPLC与CEDIA的差异，3篇[11,13,26]报告了HPLC与EMIT的差异。结果显示，FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的CsA血药浓度测定值分别比HPLC高(44.14±38.95)%、(50.91±72.05)%、(15.40±4.90)%及(14.28±5.74)%，CsA血药浓度测定值由高至低依次为RIA>FPIA>CEDIA>EMIT>HPLC，见表6—7。本研究表明HPLC与FPIA、RIA的CsA血药浓度测定值的差异与样本来源有关，对各方法不同样本来源CsA血药浓度测定值比较的结果显示，CsA血药浓度测定值差异由高至低依次为心移植>肾移植>肝移植，见表8。

表6　HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的CsA血药浓度测定值的差异Tab 6　Differences of determined values between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

表7　HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的CsA血药浓度测定值的差异度Tab 7　Diversity factors of determined values of CsA plasma concentrations between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

续表7

项目文献试剂盒种类样本来源[(C免疫法-CHPLC)/CHPLC]/%平均值SDVemlllet等(1989年)[27]SandozpolyclonalSandimmunekit骨髓移植者300心移植者200肝移植者-400Safarcík等(2001年)[5]Cyclo⁃Trac肾移植者800Lensmeyer等(1985年)[18]未提及未提及1141911843Klíma等(1987年)[15]SandozpolyclonalSandimmunekit心移植者27865Hirvisalo等(1990年)[12]SandozmonoclonalSandimmunekit心移植者5000肝移植者2000肾移植者3000骨髓移植者3000骨髓移植儿童2000肾移植儿童1000Grundmann等(2010年)[10]Cyclo⁃Trac肾移植者4063Lindholm等(1992年)[19]未提及肾移植者700vs．CEDIAHamwi等(1999年)[11]未提及肾移植者14101540490骨髓移植者2220心⁃肺移植者1340肝移植者930Steimer(1999年)[26]未提及肾移植者1800vs．EMITHamwi等(1999年)[11]未提及肾移植者18801428574骨髓移植者1150心⁃肺移植者1520肝移植者2460Steimer(1999年)[26]EMIT⁃MeOH肾移植者900EMIT⁃NPT1200Jebabli等(2007年)[13]未提及未提及888

表8　HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT测定不同来源样本CsA血药浓度差异度的比较Tab 8　Comparison of diversity factors of CsA plasma concentrations in different sources between HPLC and FPIA, RIA, CEDIA, EMIT

3　讨论

本研究结果显示，CsA血药浓度因检测方法不同所得结果存在很大差别，HPLC的测定值比其他4种免疫法低。这是由于免疫法测定的CsA血药浓度除CsA原型药浓度外，还包括代谢产物的浓度、其他药物浓度及内源性杂质的浓度等，即免疫法存在严重的交叉反应。检索各试剂盒的说明书，FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的交叉反应率见表9。而HPLC能排除各种干扰因素，其所测定的CsA浓度为原型药的浓度。本研究结果表明，FPIA、RIA、CEDIA及EMIT等4种免疫法的测定值与HPLC的相关性较强，可将上述4种免疫法的测定值统一转化为HPLC的测定值，有助于临床医师分析CsA血药浓度监测结果，以便准确调整患者用药方案。此外，进行CsA血药浓度监测时，建议尽量选择同一家医院的同一种仪器，以保证结果的可比性。

本研究结果还显示，HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT的CsA血药浓度测定值的差异与样本来源有关，主要原因可能是移植患者类型影响了CsA的代谢程度。CsA主要经肝脏代谢，不同移植类型的患者，肝脏代谢能力不同，CsA的代谢产物种类及比例不同，对各免疫法测定值的干扰程度不同，因此导致HPLC与各免疫法测定值的差异不同。HPLC所需样本体积远大于4种免疫法，因此，建议采用免疫法对儿童患者进行CsA治疗药物监测，以减少对患儿的损伤，增加患儿顺应性，更符合医学伦理。HPLC的线性范围比FPIA宽，比CEDIA、EMIT法窄，且其最低定量限低于FPIA、RIA、CEDIA及EMIT，但相差不大，均可满足日常CsA的治疗药物监测。

表9　FPIA、RIA、EMIT及CEDIA的CsA代谢物交叉反应率(%)Tab 9　Cross-reactivity rates of metabolin between FPIA, RIA, CEDIA and EMIT(%)

本研究存在一定的不足，一是纳入的绝大多数文献只描述了HPLC与免疫法的CsA血药浓度测定值的差异，但未进行统计学分析，无法得知差异是否有统计学意义；二是只检索到HPLC与FPIA、RIA、CEDIA及EMIT等4种免疫法的比较，未检索到HPLC与其他免疫法的比较；三是有关HPLC与免疫法方法学比较的文献数量较少，且比较的方法学指标不全，无法对这两类技术进行全面比较；四是本研究未检索到HPLC和免疫法检测成本、检测效率的比较文献，无法评价HPLC与免疫法的经济性。

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