于卫华，韩英

（空军军医大学第一附属医院消化内镜中心，陕西 西安 710032）

肠内营养更符合机体的生理过程，可以维持肠道黏膜结构与功能完整性、避免肠道细菌移位、增强抵抗力、改善患者的营养状况及生存质量。而放置空肠营养管是实施肠内营养的重要途径，有手术与非手术两种方法，手术方法即术中放置空肠营养管或术中行空肠造瘘术；非手术方法包括盲视法、X线透视法和内镜辅助法。随着内镜技术的飞速发展，内镜辅助法因置管成功率高、创伤小、且经济安全有效已成为主流。本院近年来一直采用经鼻胃镜导丝引导下置管法，并取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年3月本院共完成481例经鼻胃镜导丝引导下置入鼻肠营养管，其中男315例，女166例，年龄16～91岁，平均年龄（57.6±15.7）岁。其中消化道术后173例（36%）（吻合口瘘39例、吻合口狭窄40例、吻合口出血4例、胃肠道功能障碍90例），上消化道狭窄或梗阻106例（22%），急性胰腺炎91例（19%），上消化道瘘21例（4%），内镜下手术后（POEM、ESD、ERCP、EUS-FNA）21例（4%），粪菌移植16例（3%），短肠综合征5例，腹痛4例，不明原因呕吐5例，其他39例（包括：颅脑损伤或神经系统疾病、营养不良、腹膜炎、上消化道出血、胰腺占位等）。

1.2 设备与材料 Olympus GIF-XP260N鼻胃镜（先端部直径5 mm，插入管直径5.5 mm，钳道直径2 mm）；华瑞鼻肠管（外径4.1 mm，内径2.6 mm，长120 cm）；美国波士顿公司黄斑马亲水导丝（直径约0.89 mm，长度450 cm）。

1.3 置管方法 拔除鼻肠管内的导丝，剪开鼻肠管的头端，注入适量生理盐水后备用。操作前用2%利多卡因喷雾麻醉患者的鼻腔及口咽部，镜身涂抹利多卡因胶浆润滑。患者采用左侧卧位，重症患者给予吸氧和心电监护等。鼻胃镜经鼻、咽、食管、胃进入十二指肠水平段以远，经鼻胃镜活检孔道插入导丝，到达十二指肠空肠曲或以下，以导丝交换的手法退出鼻胃镜，沿导丝插入已备好的鼻肠管，嘱患者做吞咽动作以缓解不适，缓慢推送鼻肠管约至110 cm处，拔出导丝，营养管内注射生理盐水看是否通畅，最后于鼻翼处固定鼻肠管。对于上消化道狭窄或术后吻合口狭窄严重者，鼻胃镜亦不能通过，可在X线透视辅助下，将导丝插入狭窄段远端，尽量到达十二指肠水平段以下，然后再退出鼻胃镜，沿导丝插入鼻肠管。

1.4 判断是否成功 置管成功后首先于营养管内注射生理盐水看是否通畅，再通过鼻胃镜直视观察或注射造影剂后在X光透视下观察，确定营养管所达到的位置，如果营养管头端位于十二指肠水平段以远则判断为置管成功。

2 结果

481例患者均置管成功，总的置管成功率为100%；其中477例患者一次性置管成功，一次性置管成功率为99.2%。有4例患者第一次置管未成功，1例因为结肠癌术后十二指肠局部明显粘连固定，鼻胃镜只能到达十二指肠降段，置管的过程中导丝脱入胃内；1例患者因恶心呕吐入院，置管后仍持续恶心呕吐，导致术后鼻肠营脱入胃内；1例是幽门狭窄导致胃腔明显扩张，胃内大量液体潴留，营养管在胃内盘曲；1例是退镜保留导丝的过程中导丝脱入球部。这4例患者第2次置管均成功。有21例患者在X光透视辅助下放置（16例十二指肠狭窄，1例短肠综合征小肠移植术后，1例幽门管溃疡伴狭窄，1例胆瘘，2例肝门部占位侵犯十二指肠）。经鼻胃镜导丝引导下置入鼻肠管最常见的并发症是鼻黏膜出血，共46例（9.6%）发生鼻黏膜出血，主要是鼻甲肥大或鼻腔狭窄的患者，局部冷敷压迫或滴入呋麻滴鼻液后出血很快停止。无消化道穿孔及大出血等严重并发症发生。

3 讨论

2016年美国重症医学会（SCCM）及美国肠外肠内营养学会（ASPEN）[1]和2017年欧洲危重病医学会（ESICM）[2]发布了危重症患者肠内营养指南，均推荐早期肠内营养。我国的肠外肠内营养学临床指南（2006版）[3]也认为对于消化道通畅的患者，应首选肠内营养方式供给机体营养。文献[4-8]也报道对于消化道术后并发瘘、狭窄或胃肠道功能障碍、上消化道狭窄或梗阻、上消化道瘘、重症胰腺炎、脑血管疾病及神经元病变造成的吞咽困难等患者，也应首选肠内营养。对于不能经口进食，但消化道还存在部分功能的患者，无疑放置空肠营养管是实施肠内营养的最佳途径。手术方法早已不作为临床首选，而非手术方法中的盲视法和X线透视法只适用于无法实施内镜下置管的特定患者。内镜辅助置管法作为临床首选，常用的方法包括普通胃镜下异物钳辅助法、普通胃镜导丝引导下置管法及经鼻胃镜导丝引导下置管法等。

盲视法国内外报道成功率不一[9-11]，国外报道最高仅为73%[11]，且受诸多因素的影响。X线透视下放置空肠营养管对操作者的操作技巧和熟练程度要求较高，操作时间较长，对于存在解剖结构异常的患者，置管则更加困难，且可引起消化道穿孔等较为严重的并发症[12]。这两种方法由于操作具有一定的盲目性，置管成功率低，目前已不作为空肠营养置入的首选方法。

普通胃镜下异物钳辅助置管法，即胃镜直视下用异物钳夹住营养管的头端，将其置于十二指肠降部以远。由于营养管头端较粗且光滑，异物钳夹取放置过程中极易滑脱，且不容易插入太深，而在退镜时又极易将营养管带出，从而降低了置管的成功率。同时由于胃镜较粗，此法反复操作时间长，患者反应剧烈、耐受性差。而对于部分上消化道狭窄的患者胃镜不能通过狭窄处，则会导致无法置管。

普通胃镜导丝引导下置管法，即经胃镜活检孔道留置导丝并从口腔引出，导丝经口鼻交换后，然后再沿导丝放置鼻肠营养管。同样对于上消化道狭窄而胃镜不能通过者，可能会导致置管失败。另外导丝在进行口鼻交换时极易被拔出，甚至脱入胃内，或者导丝在口腔内打圈，导致营养管头端未到达理想位置、手术时间长甚至置管失败。

经鼻胃镜导丝引导下置管法，即从经鼻胃镜的活检孔道置入并保留导丝，导丝引导下放置鼻肠营养管。此法操作简单、操作时间短、一次性置管成功率高。由于鼻胃镜较细，且经鼻进镜时不刺激舌根部，患者反应小、耐受性好、依从性高[13]，尤其适用于消化道狭窄或梗阻、术后吻合口狭窄及口腔无法张大的患者，并可再重复进镜观察营养管的位置，且不易将营养管带出。

本组患者主要包括消化道术后173例（36%），上消化道狭窄或瘘127例（26%），急性胰腺炎91例（19%）。总的置管成功率为100%，一次性置管成功率为99.2%，鼻黏膜损伤的发生率9.6%，与文献[14-17]报道相似。鼻胃镜经鼻腔进镜，操作前要询问患者有无鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄及有无鼻腔手术史等，操作者要熟悉鼻腔的结构，避免损伤鼻黏膜，特别是对于既往实施过鼻腔手术的患者进镜时要尤为注意。同时由于鼻胃镜的镜身较细较软，避免注入过多的空气，防止鼻胃镜在胃内成襻，造成进镜困难或插入较浅。而退镜时应同步向前推送导丝，以保障导丝末端位置不变。另外，由于是非直视下置管，应注意选择适宜硬度和弹性的导丝，我们在研究中使用黄斑马亲水导丝，硬度适宜，且前端为软头，无金属结构，安全性高。

经鼻胃镜导丝引导下放置鼻肠营养管，此法操作简单，对操作者技术要求较低，置管时间短，患者耐受性好，且经济安全有效，危重症患者也可在床旁完成，因此，临床上应作为首选[6,16-17]。但是对于胃瘫胃腔明显扩张、上消化道粘连固定明显或上消化道严重狭窄等困难置管者，鼻胃镜无法通过狭窄段或难以插入至十二指肠远端，导丝盲插不仅很难到达预定部位，且可能会导致消化道穿孔，建议用鼻胃镜联合X线透视在导丝引导下放置鼻肠营养管。