燕建新，　刘春明，　董丽敏，　沙治林，　赵　爽，　于　晶

解放军第二〇三医院 麻醉科，黑龙江 齐齐哈尔 161000

术后疼痛及恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是妇科肿瘤切除术术后较常见的不良反应，是造成患者术后满意度不高的主要原因。而由PONV带来的不适感甚至超过术后疼痛，增加了误吸风险，造成伤口裂开、出血、颅内压增高等。基层临床工作中，镇痛泵的使用尚未得到广泛应用，无论是患者还是临床医师，对镇痛泵的使用是否加重PONV，影响术后活动及排气时间尚存顾虑。不同患者的自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)技术的有效性及安全性目前仍缺乏足够的临床证据。本研究通过比较不同镇痛方式对妇科开腹手术术后镇痛的有效性和安全性，旨在进一步证实患者自控镇痛技术较传统术后镇痛方法的优势。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取自2015年4月至2017年6月解放军203医院收治的行妇科良性肿瘤切除术的162例患者为研究对象，年龄20～50岁，体质量50～70 kg，身高150～170 m，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。不同意使用止痛泵止痛者42例中，随机选取30例设为A组，将同意使用止痛泵止痛者随机分为4组，每组各30例。5组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：(1)患有心、肝、肾、血液系统及结核疾病者；(2)不能理解麻醉医师术前讲解内容者；有吸烟及运动病史、酗酒史以及1周内使用激素者；(3)阿片类药物或其他镇静药使用者；(4)术中改为全身麻醉手术者；(5)心电图QT间期延长、镇痛或镇静药过敏及有成瘾史者。本研究经院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2研究方法麻醉医师术前访视时，详细讲解镇痛泵使用的注意事项，解释术后早期下床活动的方式方法及注意事项。入室后开放静脉通路，监测心电图(electrocardiograph，ECG)、心率(heart rate，HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)。穿刺点L1～L2间隙(或T12～L1)，向头侧置管3～4 cm。固定时，利用开皮针引导将硬膜外导管穿过4层纱布块固定，避免导管出皮肤后打折，确保药物注入通畅。最初药量2%利多卡因4～5 ml，追加药量0.75%罗哌卡因10～12 ml。使用止痛泵的患者在建立静脉输液通路后，静脉滴注地塞米松5.0 mg，麻醉显效后静脉滴注氟哌利多1.0 mg，托皖司琼5.0 mg。所有患者均在硬膜外腔追加药量后20 min，平面上界T6～T8，开始手术。术中出现疼痛者追加地佐辛5.0～10.0 mg。手术时间(90.56±37.34) min，均无输血。输液1 500～2 000 ml(复方氯化钠1 000～1 500 ml，聚明胶肽0～500 ml)。术中收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压<40 mmHg时，麻黄碱12～18 mg静脉滴注，心率<50次/min静脉滴注阿托品0.3～0.5 mg。所有患者吸氧浓度均为50%。术毕配置镇痛泵：B组，芬太尼1.0 mg+曲马多1.0 g+托烷司琼10.0 mg+氟哌利多5.0 mg，加生理盐水至100.0 ml。C组，舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛[1]10.0 mg+托烷司琼10.0 mg+氟哌利多5.0 mg，加生理盐水至100.0 ml。D组，罗哌卡因注射液450.0 mg+芬太尼0.4 mg，加生理盐水至275.0 ml。E组，罗哌卡因注射液450.0 mg+地佐辛20.0 mg，加生理盐水至275.0 ml。A组患者按需肌肉注射哌替啶50.0～100.0 mg+异丙嗪25.0～50.0 mg，注射2次后，需要时改平痛新20.0～40.0 mg肌肉注射，不超过3次。恶心、呕吐者注射托皖司琼5.0 mg等。B组、C组为患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，负荷量4.0～5.0 ml，背景输注2.0 ml/h,冲击剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min；D组、E组为患者硬膜外自控镇痛(Patient-controlled epidural analgesia，PCEA)，负荷量4.0～5.0 ml，背景输注5.0 ml/h,冲击剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。术后48 h，患者恶心明显、呕吐超过2次或患者要求，在排除其他因素情况下，给予补充止吐药。

1.3观察指标记录患者术中收缩压、舒张压、平均动脉压、HR、SpO2、手术时间；评估术后4、8、12、18、24、48 h的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分、Ramsay镇静评分；记录术后48 h使用镇痛药、止吐药患者例数，首次排气时间、下床运动时间，术后48 h恶心、呕吐情况。麻醉操作、术后记录严格执行双盲原则。VAS评分评估术后活动时或平卧位咳嗽时的疼痛程度，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。Ramsay镇静评分：1分，烦躁不安；2分，清醒安静合作；3分，嗜睡、对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。PONV评分：(1)无恶心呕吐0分；(2)轻度恶心呕吐1～4分，不伴呕吐；(3)中度恶心呕吐，5～6分，不伴呕吐；(4)重度恶心呕吐7～10分，伴有呕吐2次及以上。

2　结果

与A组比较， B组除术后12 h，其他各组的VAS评分在各时间点均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；与B组比较， C、D、E组术后8 h的VAS评分也显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)；与C组比较，E组评分在术后24、48 h显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。与A组比较，B组除术后12 h和C、D两组术后4、12 h以及E组术后4 h外，Ramsay评分均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；C组、D组、E 组在术后4、24、48 h的Ramsay评分均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，且E组在术后12 h，C组在术后18 h，Ramsay评分均显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。与D组比较，E组在术后12、18 h，Ramsay评分显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。与A组比较，D组、E组的术后排气时间显著提前，差异有统计学意义(P<0.01)；E组患者排气时间显著早于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；D组与E组排气时间比较，差异无统计学意义。C组、D组、E组患者术后下床活动时间显著早于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.01)；E组患者下床活动时间早于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组患者术后下床活动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。A组、B组、C组3组患者术后恶心呕吐的发生率，两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)；D组、E组患者恶心呕吐的发生率明显低于A组、B组，E组患者明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；D组、E组恶心呕吐的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。使用止吐药A组12例，B组2例。

表1　5组患者术后各时间点VAS评分比较分)

注：与A组比较，①P<0.01；与B组比较，②P<0.01；与C组比较，③P<0.01

表2　5组患者术后各时间点Ramsay评分比较分)

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.01；与D组比较，③P<0.01

表3　5组患者术后排气时间及开始下床活动时间比较

注：与A组比较，①P<0.01；与B组比较，②P<0.01；与C组比较，③P<0.05；与D组比较，④P<0.05

3　讨论

恶心呕吐、术后长期卧床是术后镇痛常见的不良反应。满意的术后镇痛可降低术后镇痛不良发应的发生率。传统的术后镇痛方法是按需注射止痛药，虽不及患者自控镇痛有效、安全，但在基层医院仍有应用。基层医院对镇痛泵的使用是否会加重术后恶心呕吐，影响早期排气尚存顾虑。

本研究结果显示，与A组相比较，其他4组VAS评分明显降低(P<0.01),进一步证实传统术后镇痛方法的有效性不足，影响患者早期下床活动及术后康复。B组采用大剂量芬太尼复合曲马多PCIA，虽然价格低廉，镇痛效果确切，但较大剂量的芬太尼和曲马多的使用可使患者处于嗜睡状态，且恶心呕吐的发生率较高，直接影响术后早期下床活动。因此，其安全性有待解决。与B组相比较，C组镇痛效果好，Ramsay评分低，患者更早下床活动，舒适度更佳，更能被患者接受。B组和C组术后排气时间均有延长，但组间比较，差异无统计学意义，这是由于阿片类药物对胃肠功能有抑制作用[2-4]。舒芬太尼是高选择性μ受体激动药，镇痛效能是芬太尼的5～10倍，且具有起效快、呼吸抑制作用弱、安全性高等优点，已逐渐替代芬太尼用于术后镇痛[5]。舒芬太尼复合地佐辛是目前常用的配伍方法，较单独使用舒芬太尼不良发应小，这可能与地佐辛对抗阿片类药物激动μ受体的部分效应有关[6-8]，且地佐辛对δ阿片受体活性极弱,不产生烦躁焦虑感[9]。二者联合使用更安全、有效，镇痛效果更稳定[10-12]，且能减轻患者全身炎症反应，使血流动力学更稳定[13]。腹部手术后，早期下床活动是促进术后康复的关键[14]。硬膜外镇痛的优势是可以阻断术后伤害性刺激向中枢神经传导而产生的镇痛作用。由于阻滞交感神经的传导，副交感神经兴奋性增强，使胃肠蠕动活跃，肠排气时间缩短，有利于胃肠功能的恢复。D组、E组Ramsay评分在术后4、24、48 h显著低于B组，(这3个时间点是术后白天，D组、E组患者在白天更安静，清醒；B组患者因大量使用阿片药物，处于嗜睡状态，影响患者下地活动)；D组、E组Ramsay评分在术后8、18 h显著高于A组(这2个时间点是患者夜间睡眠时间，D组、E组患者睡眠更舒适，A组患者因为疼痛不能安静休息)。这说明，术后小剂量的罗哌卡因硬膜外持续输注行PCEA具有良好的镇痛效果，对患者意识的影响轻微。低浓度罗哌卡因的“感觉与运动分离”特点，可使患者术后能早期下床活动。复合小剂量的阿片类药物，可增加镇痛效果[15]。E组患者Ramsay评分在术后12、18 h显著高于D组，这说明在睡眠状态下，E组患者可能睡眠质量更好。这可能与硬膜外所用阿片受体激动剂的不同有关。地佐辛为阿片受体激动-拮抗剂，镇痛效能与吗啡相当，呼吸抑制作用为吗啡的1/2，相对安全，成瘾可能性低。其完全κ受体激动作用可产生良好的脊髓镇痛、镇静及轻度脊髓抑制，表观分布容积大，半衰期长；μ受体的激动-拮抗作用，使其抑制呼吸及胃肠蠕动，恶心呕吐、心率减慢等不良反应相对较小。

表4　5组患者恶心呕吐评级情况比较/例(百分率/%)

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.01；与C组比较，③P<0.05

综上所述，患者自控镇痛技术较传统镇痛方法具有更高的有效性及安全性。腹部手术患者采用硬膜外自控镇痛技术优于静脉自控镇痛技术。低剂量罗哌卡因复合小剂量地佐辛是患者自控硬膜外镇痛较理想的配方，用于妇科开腹手术术后镇痛具有一定的优势。

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