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口腔颌面部间隙感染的管理
——(二)手术治疗经验

2018-04-12张凯郭威孝张浚睿曹强陆斌李云鹏牛强赵小珩李海强孔亮

实用口腔医学杂志 2018年2期
关键词:脓腔颌面部颌面

张凯 郭威孝 张浚睿 曹强 陆斌 李云鹏 牛强 赵小珩 李海强 孔亮

口腔颌面部间隙感染是临床最为常见的口腔颌面部疾病,在早期抗生素及对症支持治疗无效时,常需要借助外科手段进行切开引流及减压,但由于间隙感染病情发展迅速,面部解剖结构复杂,选择正确的时机和恰当的切开是此类患者能否及时有效救治的关键。不合理的切口不但无法有效控制病情发展,且增大术后复发及合并骨髓炎的几率,导致面部畸形或疤痕,严重影响患者生活质量。为更加合理的规划手术时机,设计切口及引流方案,本研究回顾性分析2016-01~2017-12空军军医大学口腔医院口腔颌面外科收治的118例患者诊疗情况,总结经验,经手术治疗后效果可靠。通过探讨该疾病的切开时机、切口设计、引流方案等情况,期望能对临床外科治疗有一定的实用意义。

1 资料方法与结果

1.1 病例资料

2016-01~2017 -12,空军军医大学口腔颌面外科收治住院,并接受切开引流术的口腔颌面部间隙感染患者共计118例。其中男性60例,女性58例。年龄分布1~82岁,平均年龄45岁,所选患者符合卫生部制定的《医院感染诊断标准》。详细记录所有患者的切口设计、引流方案,并进行统计分析。

1.2 切口设计情况

118例切开引流术共计采用139个切口,其中36例单间隙感染患者均采用单个切口,82例多间隙感染患者中66例采用单个切口,11例采用2个切口,5例采用3个或更多切口。(口底倒T形切口记作一个切口)。下颌下皮肤切口是最常用的切口类型,共采用95次,占68.35%(表1)。

1.3 引流方案选择情况与结果

118例间隙感染患者中,以半封闭冲洗引流、全管引流、半管引流和皮片引流4种方式较为常见。其中最常采用的引流方式是半封闭冲洗引流,共42例,占35.59%,其次为全管引流,共27例,占22.88%,其他引流方式也有应用,但负压引流、贯通引流方式整体应用较少(表2)。经治疗118例患者均治愈。

表1 切口设计情况

2 讨 论

2.1 切开引流的时机

颌面部间隙感染的早期应以抗生素及理疗等非手术治疗为主,当局部出现波动感、凹陷性水肿、捻发音、经CT或B超结果提示有脓腔形成时,说明保守治疗无效,需要进行常规切开引流[1]。值得注意的是,由产气荚膜杆菌引起的间隙感染,发展较快,预计短时间内将波及气道,引起气道梗阻或累及颅内、纵隔、颈鞘等重要结构时,患者虽未出现典型的切开引流指征,仍需要进行预防性切开引流。此外,在患者体质虚弱、患有糖尿病或长期应用激素及免疫抑制剂的特殊情况下,可能在尚未表现出切开引流指征时就发展为坏死性筋膜炎[2]。坏死性筋膜炎最初常表现为感染区皮肤小水泡,后皮肤麻木,出现暗紫色改变,并沿颈阔肌迅速向下蔓延至前胸壁,导致大量皮肤及皮下组织坏死,病情凶险且难以控制。因此,诊治此类患者时需要警惕坏死性筋膜炎的发生,必要时做早期切开引流[3]。如果感染发展已波及气道、颅内、纵隔等重要脏器,或已出现全身中毒症状者,建议请各相关科室会诊进行综合治疗,可显著提升患者生存率。

表2 引流方案选择情况

本研究涉及的118例患者中,共有111例接受了常规切开引流,6例接受了预防性切开引流。其中5例以不同程度张口受限为始发表现,继而在8~24 h内出现翼颌皱襞周围黏膜肿胀,局部穿刺回抽以气体为主,预计将很快蔓延至咽旁间隙,为保障气道安全,给予下颌下切口切开引流,后未见明显脓液流出,肿胀明显消退。1例患者来院时即已出现高热、脱水等全身表现,颈部皮肤弥漫性苍白后转为暗紫,颈部皮肤感觉逐渐丧失,考虑为坏死性筋膜炎可能,给予早期广泛切开并经综合治疗后病情好转。1例患者来院时感染已波及纵隔,经麻醉科、胸外科、耳鼻喉科会诊后给予综合治疗同期进行脓肿切开引流,后病情平稳。

2.2 切口设计

颌面部血管神经密集,解剖结构复杂,加之面部皮肤切口对面容具有较高的损毁性,因此在进行切开引流前,术者必须充分考虑多方因素,根据“低位、美观、通畅、隐蔽”等基本原则,谨慎设计切口。

本研究涉及的118例间隙感染中,共有95例单独或合并采用了下颌下切口,其应用频率远高于其他各类切口。分析其原因,一方面是由于与下颌下间隙相邻的间隙(翼颌、咬肌、舌下)大多处于牙源性感染的好发部位;另一方面下颌下间隙位于颌面部各间隙的重力最低位,各感染间隙内容物易受重力影响向下颌下间隙聚集。因此,在颌面多间隙感染中,下颌下间隙既是病情发展的中心,又是连通各间隙的枢纽。采用下颌下切口,可直接对下颌下、咬肌、翼颌、舌下间隙形成引流,加之下颌下切口位置隐蔽、疗效确切,是临床最为常用的切口。

此外,当下颌下间隙感染向下扩散至上颈部时,单纯的下颌下切口不满足低位引流原则,在颈部额外做附加切口又违背了美观原则。这种情况下,可以在下颌下切口的基础上,于颈上部脓肿最低位锐性穿刺皮肤,形成直径0.5~1 cm左右的远隔穿刺引流口,通过皮下向上钝性分离与下颌下间隙相通,穿刺口内置引流物,使脓液可自穿刺口流出,而坏死组织团块则可从下颌下切口内取出,实现“上冲洗,下引流”,在保证引流的同时没有增加额外的切口瘢痕。

路德维希咽峡炎是临床最为严重的感染类型,其病原菌以腐败坏死性细菌为主,感染间隙涉及双侧下颌下、舌下、颏下间隙,可在双侧颏下、下颌下作与下颌骨相平行的衣领形或倒T形切口广泛切开,并充分分离口底肌群[4-5]。其他常见切口如颏下切口、口内前庭沟切口、颞部切口等也有一定程度的应用。口内翼颌皱襞切口以及口底黏膜切口由于存在引流欠通畅、逆重力引流等问题,且受张口度的影响,其应用相对较少。

关于切口长度的设计尚无统一标准。传统观点提倡进行广泛切开,以保证引流通畅,但随着人们社交生活的日益增加,过大的切口瘢痕越来越受到人们诟病。结合临床实际,我科认为大多数情况下,当切口长度约为3~5 cm时,既能方便术中钝性分离操作,利于坏死组织排出,又不会形成过长的切口,能够满足大多数情况需要。

2.3 术中处理

切开时应遵循外科手术常规原则,切开皮肤或黏膜后沿各间隙走行钝性分离,逐步打通各腔隙并扩大引流道直至通畅。在探查与口内毗邻间隙时,应同时观察口腔黏膜情况,建议参照双合诊方式探查并钝性分离脓腔,以及早发现潜在的口腔黏膜破溃点。对于已破溃的口内黏膜,需要尽量进行严密缝合,避免唾液进入脓腔,导致伤口迁延不愈。

大多数患者在接受手术时其主要致病菌尚不明确,在进行手术切开引流时,除取脓液样本送细菌培养外,还可根据腔隙内脓液/气的性状进行经验性判断,以初步调整用药。

现结合临床工作经验,将颌面部间隙感染常见致病菌脓液/气性状总结如下 (表 3)[6]:

术中脓腔开放完成后,可根据术中脓液/气的性质进行初步判断,选用适当的药物进行术中冲洗[7]。常用冲洗液主要包括生理盐水、1%聚维酮碘、双氧水、复方新诺明[8]等,适用于不同情况。但在本研究涉及的118例患者中,有105例单纯采用了生理盐水进行冲洗,同样获得了良好的效果,因此我们认为,术中冲洗的关键在于彻底清除脓腔内容物,在病原菌尚不确定的情况下,不必过于追求局部用药效果。一项多中心合作临床实验证实[9],冲洗时药液浓度及冲洗压力与冲洗效果并无直接关系,较低的冲洗压力更有利于组织保护,防止感染物质扩散。综上,我们建议采用生理盐水以低压力 (7~14 KPa)进行脓腔冲洗,同时夹持小棉球轻轻刮擦脓腔周壁促进坏死组织脱落,冲洗直至冲洗液清亮,脓腔无坏死组织残留。

2.4 引流方案

颌面部间隙感染常用引流物主要分为引流条、引流半管、引流全管、引流纱条、负压引流器5种,在临床工作中可结合患者具体情况选择不同引流物,必要时可多种引流物联合使用[10],其特点整理如表 4。

此外,我科在处理多间隙感染时,往往采用“半封闭冲洗引流”方案 (图1)。即在术中打开并冲洗脓腔后,置入由一次性塑料吸痰管加工制成的冲洗管,其尾端置于最深或最高位脓腔尽头,头端沿引流通道导出并固定于体外,同时取数根引流管,将尾端置于引流道沿途各腔隙内,间断缝合除冲洗管与引流管口之外的切口皮肤,形成 “半封闭冲洗引流”。冲洗换药时,可在保证冲洗管及引流管通畅的情况下,自冲洗管头端注入冲洗液,使其流经整个脓腔后自引流管流出。平时需做好冲洗管头端的封闭及消毒工作,防止逆行感染。此种方法可在不增加额外切口的情况下取得类似于贯通引流的效果,同时建立了局部给药通道,取得了较为良好的临床效果。为确保引流通畅,我们建议根据感染间隙与下颌骨的位置关系,对下颌骨深面及浅面的间隙分别设计引流道,各自置入引流物进行引流,且引流管数量不少于冲洗管数量。

表3 颌面部间隙感染常见致病菌脓液/气性状

引流物放置完成后对创口皮肤进行消毒处理,换用新的无菌手套及手术器械,根据引流方案缝合或部分缝合皮肤伤口。术毕,评估患者全身情况,并通过术前CT检查等评估是否进行气管带管或气管切开处理[11](参见本系列《CT诊断价值》一文)。

3 总 结

综上,手术治疗是颌面部间隙感染治疗中关键的一环,在实际工作中,首先要明确把握常规切开、预防切开和早期切开3种情况的适应症,在恰当时机进行手术治疗;建议设计以下颌下切口为主的切开方案,可以兼顾低位、美观、通畅、隐蔽原则;术中切开皮肤后,推荐采用双合诊式钝性分离形成通畅的引流道,根据脓腔内容物性状判断病原菌,并以生理盐水进行彻底的脓腔冲洗;对于大多数间隙感染,“半封闭冲洗引流”方案都可以取得良好的效果 (表5)。

表5 口腔颌面部间隙感染手术要点及引流建议

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