沈达 柳江太 李健

颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）是人体最复杂的关节之一，咬合错乱、慢性损伤、精神因素、咬合紊乱等因素都可能导致关节结构紊乱（internalderangement，ID），表现为关节盘各种形式的移位，发病率占TMJ疾病之首，约为28%～88%［1］。国内外在TMJID的治疗上仍然存在较大争议。文献报道［2］，开放性手术复位的临床效果变化差异大，复位的关节盘长期稳定性欠佳。Wolford教授及国内上海交通大学附属第九人民医院口腔颌面外科倡导关节盘锚固术，作为一种治疗关节盘移位的开放性手术方法，已逐渐得到国内外同行的认可，并得以推广应用。

从2008年开始，我院颞下颌关节专科逐步开展了双板区部分切除缝合术治疗单侧颞下颌关节盘不可复性前移位，采用MRI对患者进行诊断及复查，效果良好［3］。2014年起结合上海交通大学附属第九人民医院相关经验［4］，采用 1枚锚固钉置于髁突顶下方约1.0 cm，用锚固线牵引缝合固定关节盘，纠正移位的关节盘位置，至今共治疗24例（30侧）患者，术后一周内均进行MRI检查，评价关节盘锚固术的近期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014-09～2016-09期间，24例（30）侧TMJ ID患者病例资料。其中男4例，女20例；平均年龄28.52岁（16～59岁），平均病程 10.68个月（1.0～54.0个月）。

纳入标准：就诊患者通过临床检查初步确诊为TMJ ID者，进一步行MRI检查，以获取关节盘前移位的影像学依据，按照Wilkes-Bronstein分期标准［5］进行分期（表1）。将处于Ⅲ～Ⅴ期的患者纳入本研究。

表1 颞下颌关节结构紊乱患者Wilkes-Bronstein分期Tab 1 The distribution of the Wilkes-Bronstein ID stages through TMJ ID

1.2 器械与材料

手术材料：锚固钉为国产自攻钛钉（慈北医疗器械有限公司，型号MD2.0-7-106）。锚固线为美国泰科公司产尼龙线（3－0），具有生物相容性较好，排异反应罕见和不可吸收等优点，是目前公认较为合适的锚固材料，长度为75 cm，两端自带缝合针，根据长度需要作为一根或者两根锚固线使用。

1.3 手术方法

采用耳屏前美容切口（图1A），切开皮肤，皮下组织至颞深筋膜浅层，于颞深筋膜浅层向前钝性分离，保护面神经及颞浅动静脉；在颞深筋膜表面，颞中静脉后方，作拐杖形切口（图1B），至颧弓根表面，在颞中静脉后方沿颧弓根表面向前、向下翻起颞深筋膜浅层，显露关节囊。水平切开关节囊，显露关节上腔，仔细评价关节盘位置和形态，松解前上附着及翼外肌上头附着，解除关节盘的机械活动障碍，使关节盘能自如地后退覆盖髁突，恢复正常的盘突关系，距髁突顶约1.0 cm处植入1颗锚固钉，2根锚固线固定关节盘，使关节盘复位。观察缝合后的关节盘在开闭口运动时盘突关系是否正常、协调。严密缝合关节囊，分层缝合各层组织，切口下端放置橡皮引流条。

1.4 MRI检查及评价

手术前和术后一周内进行MRI检查，颞下颌关节扫描机器为西门子Skyra 3.0T核磁共振仪，采用头颈联合线圈，按照常规检查程序进行扫描［6］。参照Holm lund［7］的读片要求，为减少观察者偏倚，由关节病专家和放射学专家分别单独阅片，记录手术前、后关节盘的位置。对于同一患者，手术前、后均采用2 mm层厚进行扫描；在斜矢状位髁突内外径的长轴上选用内、中、外3个不同层面进行比较，进行手术前（图2）与手术后（图3）关节盘位置比较，获得 MRI评价效果，评价标准见文献［8］。其标准制定如下：若3个层面完全复位，则疗效定为“优”；2个层面完全复位，则疗效定为“良”；仅1个层面或完全未复位，则疗效定为“差”。将“优”和“良”定为有效（注：若术前仅有1个或者2个1／3层面移位者，要求均被复位才算有效）。

图1 手术切口Fig 1 Incision for the operation

图2 术前关节盘位置（A图上方及B图箭头为前移位的关节盘，A图下方箭头所示位置为锚固钉）Fig 2 TMJ disc position before operation（The upper arrow in A and the arrow in B show the displaced disc anterior to the condyle.The lower arrow in A showes the Titanium anchor）

1.5 最大开口度检查

张口度测量由同一医生于术前及术后1周，用钢尺一端置于下中切牙近中切角处，嘱患者用力张口，记同侧上中切牙近中切角所指刻度，测3次取平均值。采用SPSS 16.0对患者术前术后最大开口度进行配对t检验。

2 结 果

所有患者手术切口均一期愈合，未发生面神经颞支损伤等术后并发症。根据前述评价标准阅片，手术后 MRI显示，21例（26侧）关节为优；2例（3侧）关节为良；有效率达 96.67%（29／30侧）；仅有 1例（1侧）为“差”，占3.33%（1／30侧），需再次行锚固术治疗。24例患者术前最大开口度均值为（23.63±3.31）mm，术后7 d最大开口度均值为（32.17±2.30）mm，两者相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

图3 锚固术后关节盘位置（A图箭头所指为复位的关节盘；B图上方箭头为复位的关节盘影像，下方箭头为锚固钉影像）Fig 3 TMJ disc position after operation（The arrow in A and the upper arrow in B show the displaced disc repositioned in normal position.The lower arrow in B showes the Titanium anchor on MRI image）

3 讨 论

对颞下颌关节盘复位的影像学评价最初是应用X线平片、关节造影，但准确率不高，经常出现漏诊、误诊［9］。MRI已成为无创诊断关节疾病的最佳方法，是诊断颞下颌关节盘病变的最有效手段。为评价关节盘移位的影像学诊断金标准。

以往颞下颌关节盘不可复性前移位的治疗以保守治疗为主［10－11］，临床症状暂时有所缓解，但关节盘－髁突无法恢复正常位置关系，有学者［12］对41例急性不可复性颞下颌关节盘前移位采取关节腔局麻下手法复位关节盘后，即刻再定位颌垫治疗，成功复位36例（87.8%），患者的开口度和疼痛症状得到改善，但未见关节盘复位的MRI影像学评价及远期临床效果报道。

随着医学影像技术的进步，外科手术逐渐发展了起来，开放性手术及关节镜手术是治疗颞下颌关节盘移位较好的外科方法。关节镜下行关节盘复位缝合固定术，具有创伤较小，无需全麻，术后并发症少等优点，但该技术亦存在操作要求高，需要术者有扎实的解剖学知识和丰富的颞下颌关节手术的经验，而且对于中晚期ID患者，尤其是关节盘变形或盘后区变厚者，内镜治疗非常困难；而且缝合的两端均是软组织，造成关节盘不易被复位或复位后的位置不稳定而易于重新移位。颞下颌关节盘锚固术由Wolford［13］教授首次提出，对63例（114）侧关节行锚固术，术后随访1年临床评价有效率为90%（57／63），其中32例（37侧）随访至术后两年，有效率仍为 91%（29／32）。Mehra等［14］于2001年对105例（188侧）患者进行关节盘锚固术，随访14～84个月（平均46.2个月），关节弹响发生率由术前83.8%降至5.7%，TMJ疼痛直观模拟标尺（VAS）值由5.2降至1.6，这些研究主要为最大开口度及VAS值等临床功能评价，未进行MRI影像学评价。Göçmen等［15］用 Wolford的方法成功完成7例（12侧）手术，术后随访12个月，临床症状及MRI影像学评价关节盘位置均有改善，但随访时间不够长，患者例数不足，术后评价效果不具有足够说服力。上海交通大学附属第九人民医院口腔外科开展此项技术时间较早，对177例（232侧）关节盘移位患者进行治疗，在前附着松解的切口处放置游离脂肪瓣，术后即刻进行影像学检查，MRI评价有效率达99.1%。颞下颌关节盘锚固术逐渐被国内专家学者所接受，他们的研究结果［16－17］证实术后关节盘复位有效率及临床症状改善率可达90%以上，远期随访及复发率尚无大样本研究，国内外这些研究结果与本研究结果相仿，从影像学上进一步证实关节盘锚固术是治疗中晚期ID的有效方法，但尚缺乏长期随访的临床及影像学评价。

颞下颌关节作为人体最精细和复杂的关节之一，合理的手术入路对于减少关节功能的损伤，避免并发症十分重要。目前应用较多的手术切口为耳前拐杖形切口，该切口具有术野清楚、操作方便的优点，但该方法入路对面神经解剖完全依靠术者经验，无明显解剖标志可寻，较易发生面神经损伤等严重术后并发症，有研究表明，颞下颌关节锚固术后面神经损伤概率近11%，尚有少数病例面神经损伤症状长时间无法恢复［18］。为此我们采用耳屏前美容切口（图 1），切开皮肤至皮下，沿外耳道软骨与腮腺嚼肌筋膜之间的潜在间隙向前下方钝性分离，在颞深筋膜浅层表面，颞中静脉后方作拐杖切口，沿颧弓表面将颞深筋膜浅层翻起可有效暴露关节囊，同时避免面神经、颞浅动脉及颞中静脉的损伤［19］。本组患者中未出现面神经暂时性损伤症状，且切口愈合美观，但切口长度较短，操作空间局限，翻瓣分离组织操作需极为精确，初学者难以掌握。

有研究发现［20］，相当数量的翼外肌上头肌纤维附着于颞下颌关节盘，术中我们也发现，单纯松解关节盘前附着无法有效的使关节盘复位，必须同时剪开并松解附着于关节盘上的翼外肌上头，才能使关节盘顺利复位。耳前区游离脂肪瓣填塞关节盘复位后的间隙是锚固术的研究热点，2011年，张善勇等［21］在原有传统锚固术的基础上，进一步对手术进行了改进，使用耳前区脂肪瓣移植于前附着松解处的间隙内，防止术后纤维黏连的发生，减少瘢痕的形成，术后成功率由96.3%提高至99.1%。但也有报道［18］指出约有5%的病例术后出现耳前区取瓣部位塌陷，可能是由于这些患者皮下脂肪层较薄，恢复能力较差。本组手术患者中年轻女性占较大比例，对于面部美观要求较高，我们采用明胶海绵填塞关节盘复位后的间隙，术后一周MRI复查效果良好，远期是否会发生纤维粘连还需进一步随访。

颞下颌关节盘移位是口腔颌面外科常见疾病，发病率较高，以往治疗手段有限，多以保守治疗、关节囊内注射药物治疗等，但远期效果不佳，关节盘很难复位。我们在学习国内外同行特别是上海九院经验的基础上，开展了TMJ盘移位的锚固术治疗，术后一周内行MRI检查，在正确选择适应证的前提下，关节盘复位效果良好，但限于观察时间尚有限，远期效果及功能性评价还待后续研究。

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