郭飞飞 周志斐 句新科 陈宇江 惠泽明 田忠松 王小竞

目前判断牙髓状态的方法主要分为两大类［1］：牙髓感觉测试和牙髓活力测试，前者主要包括传统的温度觉检测、电活力检测、诊断性备洞及诊断性局麻等。传统的牙髓感觉检测不能完全满足临床实际需要，如对于年轻恒牙［2］和外伤后早期［3］牙髓处于休克期等患牙的牙髓状态判断。这些方法在准确性、可重复性、客观性等方面差异较大，易出现假阳性或假阴性。牙髓活力测试则发展较新，包括超声多普勒、激光多普勒、脉搏血氧仪［4］、荧光法和透射法检测等。

激光多普勒血流检测仪（laser doppler flowmetry，LDF）是用氦氖或半导体二极管作为激光光源，根据多普勒现象，吸收由血细胞运动而发生频率漂移的反射光，根据其强度、频率漂移大小来检测血细胞流量和流速的一种装置［5］。LDF检测能够客观反应牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）的变化，且具有无创、无侵入性和无放射性的特点，具有较高的灵敏度和特异度［6］；能够客观检测血流变化，因此可有效避免因神经休克或超敏引起的假性反应，检测结果不受检测者和被检测者的主观意志而改变。LDF的输出结果是直观的数据波形，通过数值较为准确的判断牙髓状态，操作简单，易于被受检者尤其是儿童牙病患者接受。但迄今为止，学者及临床医生尚未建立LDF检测牙髓活力的临床参考值范围，因此其读数虽然客观准确，但在通过读数判断患牙牙髓状态方面仍然存在临床争议，这在很大程度上限制了当前LDF的临床应用。本文旨在通过对大样本青年人群进行普查从而初步确定LDF检测青年人群前牙牙髓活力的临床参考值范围，并探讨影响其变化的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经第四军医大学口腔医院伦理委员会批准，招募空军军医大学身心健康的恒牙列期本科学员进行检测，样本人群年龄跨度17～23岁，平均年龄19.83岁。共筛查样本431人，根据提前制定的纳入及排除标准，最终400人纳入本次检测，其中男性250人，女性150人。在正式检测开始前随机对其中50名学员进行预检测，获取其PBF值的方差S后按照正态分布样本量计算公式计算可得本实验所需样本量约为385人，最终纳入的样本量能够满足研究所需。受试者均被提前告知本研究的目的、方法及意义，签署知情同意书，研究者同时建立受试者病例报告。

纳入标准：受试者身心健康，无系统性、传染性、遗传性疾病，无前牙外伤史、手术史、修复史及正畸矫治史，受试前牙无明显色素沉着、牙列拥挤或错畸形，牙周及口腔卫生良好，可配合完成检测。排除标准：患有血液及其他系统性疾病，或近期有服用针对心血管系统的药物史，对检测材料过敏，患有牙周疾病、牙龈增生及口唇发育异常，有牙外伤、手术、正畸治疗史及牙齿发育异常，无法配合检测者。

1.2 检测方法

检测前按照说明书对仪器调零校准，预热10 min。小毛刷配合慢速手机清洁受试者待检测区牙齿，吹干牙面后取上颌硅橡胶印模［7］（唇侧厚度3～5 mm，以覆盖检测区域为宜），在印模牙面近远中径正中距龈缘约3～5 mm位置打孔［8］。受试者坐位［9］（仰卧位亦可，本实验采取坐位）平静状态下进行检测，仪器输出波形趋于稳定后持续检测约3 min，截取不小于30 s的稳定波形分析其均值输出检测结果，SD值一般要求＜4表明其波形相对较为稳定。

1.3 统计分析

运用SPSS 19.0软件对检测资料进行方差齐性检验和LSD多重比较检验以比较不同牙位间PBF的差异，采用配对t检验和卡方检验比较不同性别及不同年龄间的PBF差异，检验水准α设为0.05。

2 结 果

2.1 LDF检测PBF的临床参考值范围

按照不同性别对受试样本12，11，21，22牙的PBF值进行统计学描述和方差齐性检验（表1），结果符合正态分布。之后根据正态分布临床参考值计算公式分别计算可得，男性12牙的临床参考值范围为（8.85±1.96×1.479）即（5.951，11.749），11牙为（9.43±1.96×1.533）即（6.425，12.435），21牙为（9.38±1.96×1.505）即（6.430，12.330），22牙为（8.84±1.96×1.473）即（5.953，11.727）；女性 12牙为（9.63±1.96×1.469）即（6.751，12.615），11牙为（10.14±1.96×1.582）即（7.037，13.239），21牙为（10.23±1.96×1.584）即（7.125，13.335），22牙为（9.68±1.96×1.335）即（7.063，12.297）。

表1 男女12－22牙PBF值方差齐性检验Tab 1 12－22 PBF value homogeneity of variance test inmale and female

2.2 PBF与性别、年龄的关系

对不同性别调查对象的12－22牙PBF值进行配对t检验，女性相同牙位的PBF值高于男性（表2，P＜0.05）。卡方检验结果，恒牙列相同性别成年人PBF值在不同年龄间的差异并不具有统计学意义（表3，P＞0.05）。

2.3 PBF与牙位的关系

分别对不同性别受试对象的12－22牙检测检测结果进行随机区组分析（表4），结果表明，同性别样本11与21牙、12与22牙间PBF检测值的差异不具有统计学意义（P＞0.05），而中切牙的PBF值高于侧切牙PBF检测数值（P＜0.05）。

表2 12－22牙PBF在不同性别间的差异 （n＝400）Tab 2 Difference of12－22 dental PBFs between differentgenders（n＝400）

3 讨 论

本研究通过对大样本适龄健康青年人群进行检测，初步得出LDF检测正常青年男性和女性四颗切牙PBF的临床参考值范围。对结果进一步分析发现女性同名牙的PBF正常参考值高于男性，而中切牙的PBF正常参考值高于侧切牙。不同性别样本的PBF检测值与年龄变化不存在具有统计学意义的相关性。

LDF被认为是一种较新的无痛、无创、非侵入性的牙髓状态检测方法，国内外大量文献已证实LDF检测牙髓活力具有较高的灵敏度和特异性［10－12］。本研究初步探索了正常青年男性和女性4颗切牙的PBF临床参考值范围，对早期准确判断牙髓状态从而制定科学合理的诊疗方案意义重大；尤其是在应用于牙外伤患牙或接受不合理正畸矫治从而出现牙髓坏死可能的患者时，LDF检测技术具有独特的优势；结合临床参考值范围，可简单有效的对牙髓实时状况进行判断，有利于疾病预后。

表3 不同性别间PBF值与年龄的相关性（男：250，女：150）Tab 3 Relationship between PBF values and ages in male and female（Male：250，Female：150）

表4 不同性别样本不同牙位间PBF检测值的多重比较（男：250，女：150）Tab 4 Multiple comparison of PBF values between different teeth in different gender samples（Male：250，Female：150）

LDF检测牙髓活力的原理是检测髓腔毛细血管的血液流量流速变化，而髓腔微循环变化又与机体本身的血压、心率息息相关；同时根据LDF工作的原理，透射的激光作用于髓腔毛细血管内的血细胞 （主要是红细胞）产生多普勒频移后反射光被仪器探头所接收，因此PBF与受试者全身循环情况密切相关。有文献指出，LDF检测牙髓活力不适用于高血压患者、明显贫血患者及患有血液系统疾病的人群［13］。不同性别间的个体在血压和血细胞含量方面均存在差异，因此，有学者推测男性和女性间的PBF可能存在数值差异，本实验结果证实了这一推测，研究结果表明：适龄人群女性PBF值略高于男性。但临床血压和血常规的正常参考值在同龄阶段男性均高于女性，似乎与本研究结果有所矛盾，但有学者研究发现：随年龄变化男性根管管径减小的趋势较女性更为显著［14］又支持这一结果；总之，分析这一结果可能与受试对象为军校本科学员这一相对特殊的群体有关，也可能与检测的时间段相关，但具体机制尚不清楚，仍有待进一步研究。

本研究结果同时表明，对于同一性别的个体而言，上颌中切牙和侧切牙的PBF间也存在统计学差异，中切牙PBF值高于侧切牙。作者分析这可能主要与牙齿本身的形态结构有关。对于成熟恒牙而言，中切牙的髓腔大于侧切牙，由此，在单位时间内通过髓腔毛细血管的血细胞亦较多，因而造成了中、侧切牙间的PBF数值差异。在研究过程中，作者也发现存在部分侧切牙PBF高于中切牙的情况。整理收集资料对这部分人群的牙体形态进行分析，发现以侧切牙形态变异居多［15］，较为常见的为侧切牙轻度扭转或过小牙。对于这两种情况，侧切牙PBF值偏高的主要原因在于检测过程中部分激光散射作用于牙周支持组织，而软组织血运相对更加丰富，因此对检测结果产生一定干扰，呈现出个例与整体趋势不相符的情况。

本研究还探究了PBF与年龄之间的关系，结果提示两者并不存在统计学意义的相关。原因主要可能为前牙在11岁以后根尖绝大多数均已发育完成，髓腔形态及血流供应逐渐趋于平稳。本实验研究对象均为20岁左右的青年人，牙根已处于稳定期，髓腔的血流变化较为稳定，故在这一年龄段PBF值不存在与年龄相关的差异性。但若将年龄跨度拉大，考虑到由于根管敞开或增龄性钙化等情况的发生，PBF值从理论上讲应当出现相应的变化，这一现象也有待于后续研究的进一步探索。但现有文献指出，LDF检测技术并不适用于老年人群［16］，主要在于其牙齿随着钙磷不断沉积钙化使得髓腔不断变小导致血流减少。目前尚无文献报道LDF检测适用人群的年龄下限。但包括本研究在内的诸多研究均针对牙根已经发育完全的健康成年人。主要原因在于牙根若尚未发育完全，其根尖孔闭合程度、牙根发育长度、髓腔体积在人群个体间均存在较大差异，在一定程度上增加了客观评判LDF检测结果的难度，这一问题同样需要更多临床实验验证。

但不可否认，LDF在临床应用时同样存在部分临床不可控因素，如PBF和血管神经反应的个体差异、牙齿结构的不同光学特性、种族差异、牙体形态及牙周组织、受检测者精神状态等都有可能对检测结果造成影响［17］。在本研究的开展过程中，作者发现个体差异及牙齿结构的不同光学特性对结果影响表现得较为明显。个体差异性主要体现在PBF值存在 “同高同低”现象，即部分实验样本的12－22牙PBF值均较低或均较高，提示我们在临床应用LDF时务必要注意做好对照；一些发育异常及变色的牙齿如氟斑牙、四环素牙、釉质发育不全、牙齿白斑等在检测中发现其PBF值均显著低于正常，尤其是对部分中重度氟斑牙进行检测时甚至可以发现其牙髓活力无法被LDF所检测到，即激光无法透射这类特殊类型的牙齿。因此，在临床中应用LDF时，对于有色素沉着的患牙应首先将色素去除干净以最大限度降低对检测结果的干扰；而对于轻度氟斑牙、白斑及矿化不全的患牙，在获取其LDF检测结果后，尤其不能忽略临床及影像学检测情况，要综合考虑多个指标加强随访并进行前后对比，以更加准确地判断牙髓状态。除客观因素外，受检测者主观精神状态也可能对结果产生影响，如过度紧张者血压升高可能在一定程度上使得PBF值上升，从而掩盖存在的问题，在外伤后的患者，尤其是儿童患者中较为多见。因此，在临床检测过程中需注意做好解释工作，同时帮助受试者平静的保持端坐正常呼吸。

本实验结果目前尚仅局限于青年人群，使用LDF检测牙髓活力的参考值范围还需更多不同年龄段的数据进行支撑验证，在此基础上作者也将进一步对其他年龄段人群的牙髓活力参考值范围进行探索研究。

综上所述，LDF具有较高的灵敏度和特异度，尤其适用于处于牙髓休克期的外伤牙、年轻恒牙、牙本质敏感患牙等的牙髓活力检测。青年人群前牙PBF临床参考值的初步确定将为其后续相关研究提供理论基础和参考依据，包括扩大PBF临床参考值的适用人群、确定不同病理状态下 （外伤、龋病、美白或修复后不适等）患牙的临床研究、正畸治疗牙髓活力监测等。

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