林育如 李 众 孙佩淑 谢洁惠 陈细妹

1.广东省揭阳市榕城区妇幼保健院超声科，广东揭阳 522000；2.广东省揭阳市榕城区妇幼保健院，广东揭阳 522000

胎儿发育过程中受到不良因素影响，小脑蚓部可能发生发育异常[1-2]。超声评估作为临床上筛查胎儿小脑蚓部发育状态的筛查方式，对于及时发现胎儿神经系统异常，特别是小脑蚓部发育异常具有重要的临床意义[3-4]。本研究拟对纳入研究对象的胎儿分别采用传统二维超声、经腹部三维超声第三平面成像技术两种方法获取经胎头正中矢状切面小脑蚓部最大切面图像，对比分析，研究如何有效、可靠获得观察小脑蚓部所必需的胎头正中矢状切面。本研究通过分析2016年6月～2017年9月于我院行产前三维超声检查的18～36孕周正常胎儿200例临床资料，现将结果汇报如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2016年6月～2017年9月于我院行产前三维超声检查的18～36孕周正常胎儿200例临床资料进行分析，年龄24～39岁，平均年龄（27.8±5.4）岁，平均孕周（24.6±3.8）周。依据超声检查方法不同分为两组，二维超声组和三维超声组。正常胎儿纳入标准：单胎妊娠；孕妇的末次月经时间准确；通过超声证实胎儿生长指标与孕周基本相符；胎儿没有明显的结构异常；孕妇腹壁厚度的程度对图像显示没有影响；孕妇在孕期没有母婴并发症；妊娠结局较好。排除标准：排除高龄产妇；排除不能坚持进行二维超声和三维超声检查的孕妇。本研究在我院道德伦理委员会批准下进行，200例胎儿均在我院完成分娩，一般临床资料详细、准确，两组胎儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　不同孕周胎儿小脑蚓部前后径（AP）、头尾径（CC）、周长（C）及最大切面面积（MSA）及小脑横径情况比较（mm）

1.2　方法

1.2.1仪器 采用GE公司生产的GE730、GE E6三维彩色多普勒超声诊断仪进行检查。

1.2.2技术方法 通过传统二维超声、经腹部三维超声，观察经胎头正中矢状切面小脑蚓部最大切面图像特点。首先通过二维超声对胎头进行扫查，尽可能避开胎头颅骨回声衰减的影响，对扫查角度进行调整，获得小脑蚓部最大切面二维图像。经腹部三维超声观察胎头，观察小脑平面的头颅横切面，对探头进行固定，对立体取样容积进行调节，以可以包含整个后颅窝结构为标准，进行自动容积扫查，获得准确的颅窝内结构的三维容积数据库，存储好之后，再进行容积扫查，对小脑3个互相垂直正交平面的二维图像进行准确的显示，确定好小脑蚓部中央位置，将图像旋转达到A平面作为小脑横切面，达到B平面作为小脑冠状切面，再以小脑蚓部的矢状切面作为C平面，以C平面作为最大切面。分别通过二维超声和三维超声观察小脑蚓部图像。分别对不同孕周的胎儿小脑蚓部前后径（AP）、头尾径（CC）、周长（C）及最大切面面积（MSA）及小脑横径进行测定。

1.3　观察指标

1.3.1观察不同孕周胎儿量化情况 主要包括小脑蚓部前后径（AP）、头尾径（CC）、周长（C）及最大切面面积（MSA）及小脑横径情况。

1.3.2观察胎儿小脑蚓部AP、CC、C、MSA和孕周、小脑横径相关性情况

1.3.3观察孕期胎儿小脑蚓部发育结构的有效率。

1.4　统计学分析

采用统计学软件SPSS19.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，多组间资料通过方差分析，小脑蚓部AP、CC、C及MSA和孕周、小脑横径进行相关性分析，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　不同孕周胎儿AP、CC、C、MSA及小脑横径情况比较

随着孕周逐步增加AP、CC、C、MSA、小脑横径逐步增大，差异无统计学意义（F=0.16、0.23、0.72、0.85、0.67，P均＞ 0.05）。见表 1。

2.2　胎儿小脑蚓部AP、CC、C、MSA和孕周、小脑横径相关性情况比较

胎儿小脑蚓部AP、CC、C、MSA和孕周、小脑横径呈现明显的正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　胎儿小脑蚓部AP、CC、C、MSA和不同孕周、小脑横径相关性情况比较

2.3　二维超声和三维超声观察孕期胎儿小脑蚓部发育结构的有效率比较

三维超声组观察孕期胎儿小脑蚓部发育结构的有效率高于二维超声组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　二维超声和三维超声观察孕期胎儿小脑蚓部发育结构的有效率比较[n（%）]

3　讨论

目前国内在产前诊断胎儿中枢神经系统发育状况主要依靠胎儿产前超声诊断。但传统的二维超声在产前诊断胎儿Dandy-Walker综合征应用有局限性[5-6]。传统二维超声对Dandy-Walker综合征的诊断主要是在胎儿小脑横切面进行，但小脑横切面不能整体评估小脑蚓部的发育情况，目前国内外已有文献报道胎儿小脑横切面二维超声误诊Dandy-Walker综合征的病例[7-8]。产前超声鉴别诊断Dandy-Walker综合征各亚型，需要获取观察小脑蚓部所必需的胎头正中矢状切面的图像[9-10]。常规的二维超声检查受胎位、颅骨声衰减等影响，难以得到观察小脑蚓部所必需的胎头正中矢状切面的图像。近年来如何获取观察小脑蚓部发育所必须的胎头正中矢状切面的研究逐年增加，但区域不平衡，以广州、北京发展走在前列，揭阳尚未涉及此领域[11-12]。

小脑蚓部的位置在小脑中间部，属于两侧小脑半球连接部，其外形比较狭窄和卷曲。小脑蚓部的发育是从妊娠第9周开始的，其从小脑中线开始，整个小脑蚓部在妊娠第15周末完全形成，通过超声观察其开放状态，要在妊娠期第18周开始[13-14]。小脑蚓部参数对于后颅窝病变具有重要的价值，小脑蚓部各个参数在正中矢状切面上进行测量。三维超声VCI-C技术可以对胎儿小脑蚓部矢状面进行准确的测量，准确率达到近90%，其可以和C平面成像技术联合使用，其属于立体空间复合成像技术，从多切面对容积数据进行采集和处理，通过表面转化，从相邻的薄层之中获取有效信息，进而提高超声图像中原本相似组织器官或者组织结构的对比度，对组织器官的内部结构边界清晰的显示，降低了噪音带来的干扰[15]。利用胎儿颅骨衰减最小的角度进行小脑的扫描，获得有效的三维容积数据，通过调节调整相关参数，获得标准的小脑蚓部正中矢状面，提高了其清晰度和准确度。VCI-C技术属于三维重建后平面，有二维和三维的伪像，受到孕妇和影像技师自身呼吸的影响，影响图像的分辨率。在进行容积数据采集时，要尽可能避免胎动过于频繁对图像的影响，还需要孕妇和影像技师检测时屏住呼吸，向上推动胎头，从而降低伪像的发生。

本研究通过分析2016年6月～2017年9月于我院行产前三维超声检查的18～36孕周正常胎儿200例临床资料，依据超声检查方法不同进行分组，分为二维超声组和三维超声组。结果显示，随着孕周逐步增加AP、CC、C、MSA、小脑横径逐步增大，差异无统计学意义（P＞0.05）。胎儿小脑蚓部AP、CC、C、MSA和孕周、小脑横径呈现明显的正相关，三维超声组观察孕期胎儿小脑蚓部发育结构的有效率高于二维超声组，提示通过三维超声检查小脑蚓部正中矢状切面，观察小脑蚓部的形态位置，测量小脑蚓部前后径、头尾径、最大切面面积，定量观察正常胎儿小脑蚓部的发育，正确评估小脑蚓部发育，建立不同孕周小脑蚓部前后径、头尾径、最大切面面积的正常值参考范围，为评价胎儿小脑发育异常提供理论依据。通过三维超声检查获得产前监测胎儿小脑及小脑蚓部发育的有效、可靠的影像诊断方法，对提升本地区胎儿中枢神经系统发育状况超声产前诊断水平具有突破性临床意义。

综上所述，经腹部三维超声评价胎儿小脑蚓部发育的效果良好，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 朱亚芳，解左平.三维超声容积自动测量技术评价胎儿小脑蚓部的临床价值[J].中国优生与遗传杂志，2015，23（12）：84-85.

[2] 孙娟，吕亚儿，刘新颖.三维超声VCI-C技术量化评估胎儿小脑蚓部发育的应用研究[J].浙江医学，2016，38（12）：956-958.

[3] International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology EducationCommittee.Sonographic examinationof thefetalcentral nervous system：guidelines for performing the "basic examination"and the "fetal neurosonogram"[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2007，29（1）：109- 116.

[4] Okugawa G，Sedvall GC，Agartz I，et al.Smaller cerebellar vermis but not hemisphere volumes in patients with chronic schizophrenia[J].Am J Psychiatry，2003，160（9）：1614-1617.

[5] Xie HN，Cai DL，Zhu YX.Study on the development of fetal cere-bellar vermis with the third plane image of threedimensional ultrasonography[J].Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics，2006，22（1）：32- 34.

[6] Robinson AJ，Blaser S，Toi A，et al.The Fetal Cerebellar Vermis：Assessment for Abnormal Development by Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging[J].Ultrasound Quarterly，2007，23（3）：211-223.

[7] Shen O，Yagel S，Valsky DV，et al.Sonographic examination of the fetal vermis：tricks for obtaining the narrow midline target with 3-dimensional volume contrast imaging in the C plane[J].Ultra-sound Med，2011，30（6）：827- 831.

[8] 刘金蓉，吕国荣，侯敏，等.三维超声评估胎儿小脑蚓部畸形 [J].中国超声医学杂志，2012，2（6）：553-556.

[9] Shen O，Yagel S，Valsky DV，et al.Sonographic examination of the fetal vermis：tricks for obtaining the narrow midline target with 3-dimensional volume contrast imaging in the C plane[J].J Ultra- sound Med，2011，30（6）：827- 831.

[10] 张海燕，蒲英杰，赵金珩，等.超声及核磁联合应用对小脑蚓部疾病临床意义的研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2017，20（6）：684-687.

[11] ColleoniG G，Contro E，Carletti A.Prenatal Diagnosis and Outcome of Fetal Posterior Fossa Fluid Collections[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（6）：625- 631.

[12] Zhao D，Liu W，Cai A，et al.quantitative evaluation of the fetal cerebellar vermis using the median view on threedimensional ultrasound.Prenat Diagn，2013，33（2）：153-7.

[13] Robinson AJ，Blaser S，Toi A，et al.The Fetal Cerebellar Vermis：Assessment for Abnormal Development by Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging[J].Ultrasound Quarterly，2007，23（3）：211- 223.

[14] 叶绮婷，尹少燕，张彩华，等.三维超声检测胎儿小脑蚓部发育的价值[J].现代医用影像学，2017，26（2）：502-503.

[15] 胡燕芳，戚小艺，谢许萍，等.三维超声第三平面成像监测胎儿小脑蚓部发育的探讨[J].实用中西医结合临床，2017，17（1）：96-97.