何鑫燕 高静怡 孙引南

1　引言

正常人发音过程中，大部分声韵母从口腔出气。存在严重鼻腔共鸣现象的患者会习惯性地将发音的气流从鼻腔送出，从而影响言语清晰度。软腭裂患者通常伴有较严重的鼻腔共鸣现象，因此，软腭裂术后应及时开展相关康复治疗，间隔时间越久，错误发音习惯越难纠正。本文对1例腭裂术后鼻音功能亢进的幼儿进行鼻腔共鸣障碍矫治训练，通过对比实验前后幼儿的构音清晰度，以期探究降低鼻音功能亢进现象方法的有效性。

2　对象与方法

2.1　研究对象

患者5岁，男，软腭裂术后3年，术后伤口修复良好，无听力或智力障碍。曾在康复机构接受语言康复训练1年，效果不佳。2016年10月到我院初诊，对其进行最长声时、语言能力、构音清晰度、构音器官运功功能评估，最长声时低于同龄幼儿最低标准，以胸式呼吸为主，呼吸力度弱；语言理解和表达正常，语速过快；构音清晰度低于同龄幼儿标准范围；软腭裂修复较好，无其他器质性问题，但存在运动性障碍。患者软腭向上运动控制能力差，呼吸方式异常，口腔开合度较小，有后位聚焦现象，这些是导致患者表现出严重鼻音功能亢进现象的原因。

2.2　研究方法

2.2.1评估方式 采取单一被试A-B实验设计，监控指标为构音清晰度。以最长声时和鼻腔共鸣功能评估中的听觉感知评估两个指标[1，2]，检测康复训练的有效性。其中，最长声时在干预1个月后，已超越了同龄幼儿最高标准，并且表现稳定，因此在后期没有再监测该数值的变化。听觉感知评估是主观测试，选择一段由非鼻音字组成的文字让孩子复述两遍，第一遍不捏鼻，第二遍捏鼻，通过主试比较判断两遍的差异。

2.2.2数据的收集与处理 基线期：2015年7月～2016年8月，对被试进行5次构音清晰度评估。整个评估过程在标准化的测试环境中进行。在此期间，教师没有进行任何鼻腔共鸣障碍矫治训练。处理期：2016年9月～2017年5月对被试进行一对一的康复训练，每周2次，每次60 min。每月记录一次（寒假除外）评估数据，持续9个月，共收集数据8次。评估方式与基线期一致[3]。

2.2.3数据处理 运用excel表格计算基线期和处理期的数据，经c检验判断差异是否显著。

2.3　治疗方法

2.3.1建立正确的腹式呼吸 胸式呼吸最直观可见的特征是耸肩，在发声过程中，随着气流的进出，胸腔的肌群开始做收缩和舒张运动。在这个过程中，腹部运动恰好与正确言语呼吸模式相反。将胸式呼吸改为腹式呼吸，应做以下两点：一是放松全身肌肉，训练初期，建议患者平躺在床上，先做平静状态下的腹式呼吸训练。二是主动运动腹肌，小年龄段患者很难自主控制，因此用被动推尽腹腔气流的方法帮助其理解。在患者平躺后，提示其呼气，同时实施者用手掌的力量向下按压患者腹部直至气流呼尽，紧接着捏住患者鼻子让其憋气1～2秒后开始吸气。随着吸气的过程，腹部会自然恢复到原来的位置[3]。这个过程中，实施者同时用手掌提示患者注意自己的腹部运动，并继续大量吸气让腹部鼓起。反复训练可有效帮助患者建立正确的腹式呼吸。从仰卧位到侧卧位，再到坐立位和站立位，通过不同的体位练习帮助患者巩固正确的腹式呼吸方式。

2.3.2增强言语呼吸 口腔通道相对于鼻腔通道大，在言语过程中，气流在口腔内产生共振形成口腔共鸣需要足够的呼吸力度支持。训练方法除了传统的最长声时训练外，还可以使用推提法及其延伸的活动，如结合大肌肉运动，在做蛙跳、仰卧起坐、抛接球等动作的同时，助力发开口较大的送气音节，如ha、pa[4]。

2.3.3使气流从口腔通道送出 口腔和鼻腔是人类呼吸和吸气的主要通道，当口腔通道受阻时，气流会自然地选择从鼻腔出。常用的方法是捏鼻法，通过捏住患者鼻子，阻断鼻腔通道出气迫使气流从口腔出。但此法并非对每位患者都有效，本研究患者采用捏鼻法会导致憋气。所以，在本研究案例中，除了用开口较大的音节（如娃娃、旺旺、阿爸等）迫使气流从口腔送出外，还采用了气泡音、哈欠法、鼓腮法、冷热实物刺激等辅助改善。待患者可以较好地控制气流方向后，再用口鼻呼吸分离法巩固。

2.3.3.1气泡音：充分放松喉头、面部，胸部松弛，口腔呈打哈欠状；由胸部缓缓升起微弱的气流，到达喉部时声带产生振动，被动地发出很低的断续的/a/声，让气流充分从口腔送出[5]。

2.3.3.2哈欠法：人在哭、笑、打哈欠等状态下的发声是最自然的。整个发声器官和构音器官都处于松弛状态，利用这一原理，让患者先练习发/h/音，气流可以没有阻碍地顺利从口腔送出。让患者拖长/h/音，慢慢过渡到/u、o、i/带动声带的振动[5]。

2.3.3.3鼓腮法：将气流先储存在口腔中，然后用哈欠法的原理，先发不同音节词中声母的本音，再延长带出韵母部分。练习过程中慢慢缩短声母与韵母的间隔时长，直到可直接发对这个音节。如/p---i，p---i，p--i，p-i，pi/。

2.3.3.4冷热实物刺激：让患者在练习发/h/相关单音节时，口中含一小块冰或热馒头。当口腔受到较冷或较热食物刺激时，软腭肌肉会收紧，口腔会自然地做夸张的开合运动，同时，口腔中的气流量会变大且急促。训练中发现，发/ha/和/hu/音时，对促进气流从口腔送出的效果较明显。

2.3.4构音器官运动功能异常治疗 言语过程中，下颌不自觉的外伸会限制下颌打开的幅度，阻碍气流。在构音练习过程中，首先让个案做慢动作的咬合练习，再借助牙科常用的矫牙保持器做下颌的上下运动（结合咀嚼法练习）。舌的后位聚焦用伸舌法纠正。发音过程中，患者会不自觉地将舌往后缩，练习时，要求患者将舌往口腔外伸，并借助上下齿的力量控制舌尖。同时，让患者做吐舌的鬼脸游戏同时发连续的/luo、luo……/（要求速度越快越好）。软腭控制的提高，除了被动地按压软腭及其周围的肌肉群之外，同样可以使用呼吸控制中所提及的冷热刺激、气泡音、鼓腮法以及舌根音刺激法来达到目的。对于整体构音器官运动幅度小的问题，要从生活习惯和饮食结构开始纠正。

2.3.5放慢语速 语速过快会导致发音过程中，构音器官之间不能完全接触。针对该患者的实际情况，在训练过程中，采取了节拍法和诗歌朗诵的方法降低其语速。

2.3.5.1节拍法 根据中班幼儿的年龄特点，选择二拍、三拍和四拍的歌曲或乐曲，用铃鼓伴奏做韵律游戏。待患者可以跟着节奏准确拍打铃鼓后，把拍打的动作换成用言语声打节拍。例如：didadada，pi-papapa……（将目标音带入）。下一个阶段，可以选择舒缓的歌曲学唱。选择音域在c1～a1的二拍歌曲，带着孩子学唱，以帮助放慢语速，咬准字词。

2.3.5.2诗歌朗诵练习：选择贴近生活和患者感兴趣的题材，以模仿为主，让患者通过诗歌朗诵练习放慢语速。

3　结果

3.1　最长声时评估结果

通过1个月的基础训练，患者的最长声时提高明显，见图1。

表2　数据处理结果

图1　患者的最长声时评估结果

3.2　共鸣功能定量评估（听觉感知评估）

经过8个月的干预，鼻音功能亢进减弱显著，但未完全消失。

3.3　被试在基线期和干预期构音清晰度评估得分，见表1，表2

由表2可知，Za5=2.48代表基线期数据变化接近显著，此数据代表基线期数据不稳定。Zb8=2.890代表在干预期数据的变化达到显著水平。并且在c检验中，干预是否有效的依据为Z（A5+B8）的数值，3.71＞2.48，说明达到显著水平，干预有效。

4　讨论

言语呼吸异常在该案例中主要表现为胸式呼吸、呼吸力度弱和言语过程中气流从鼻腔送出。呼吸是言语的动力源，纠正异常的呼吸模式和言语呼吸方向对改善鼻腔共鸣现象起着至关重要的作用[2]。呼吸训练前的最长声时3.4 s，经过1个半月后提升至8.3 s，结合构音清晰度从35%提升至2个月后的54%，可以看出，随着言语呼吸的改善，个案构音清晰度在短时间内得到了明显提高。

表1　被试基线期和干预期的构音清晰度评估结果（%）

训练前后幼儿的构音清晰度从基线期到处理期均呈上升趋势。从个案基线期与干预期的构音清晰度数据结果可以看出，基线期随着年龄增长，构音器官逐渐成熟，构音清晰度也会提高，但是幅度不大。在处理期，有针对性地开展一系列鼻腔共鸣障碍的矫治训练后，个案构音清晰度有显著提高。研究结果表明，训练策略对提高该幼儿的构音清晰度十分有效。

鼻腔共鸣现象的改善是循序渐进的过程，不仅需要纠正异常呼吸模式，还要协调呼吸和发声，控制气流走向以及构音器官的协调运动等。每个阶段的练习都要通过相关评估，如鼻音功能定量评估、构音清晰度评估等来随时检测方案实施的有效性，根据需要随时调整计划。

参考文献：

[1]黄昭鸣，杜晓新.言语障碍的评估与矫治[M].上海：华东师范大学出版社，2006.56-91.

[2]黄昭鸣，万勤，张蕾.言语功能评估标准及方法[M].上海：华东师范大学出版社，2007.8-11，29-33.

[3]杜晓新.单一被试实验法在特殊教育研究中的应用[J].中国特殊教育，2001，1：8-10.

[4]万萍.言语治疗学[M].北京：人民卫生出版社[M]，2012.62-66.

[5]刘巧云，黄昭鸣，张梦超，等.语音能力评估的原理及方法[J].中国听力语言康复科学杂志，2011，5(3)：63-65.

[6]金星，朱群怡，黄昭鸣，等.共鸣障碍的促进治疗[M].华东师范大学出版社，2011.7-18.