文/本刊记者 张晓利

“持续”“进一步”“做实”是2018年全国卫生计生工作的关键词。

与往年一样，2018年全国卫生计生工作会议（以下简称“会议”）在年初如期召开。这一会议可以说是每年卫生工作的定调会议，是政府顶层引领的信号发出源。

国家卫生计生委主任、党组书记李斌表示，2018年是全面贯彻落实党的十九大精神开局之年，深化医改一如既往是主题。

对比近几年全国卫生计生工作会议，不难发现，“持续”“进一步”“做实”是今年全国卫生计生工作的关键词——承前继后，既往开来的意味浓厚。

体制改革的旧瓶装新酒

医疗改革虽然同样涉及以分级诊疗核心的医疗服务体系改革、医保体系的健全、药品供应机制保障等方面，但其变化还是很明显的。

如2016年，着眼于宏观层面的提出，全面深化公立医院改革，进一步健全全民医保体系，加快推进分级诊疗，不断健全药品供应保障机制等工作。

2017年则落实具体措施，要求积极推动医疗联合体、医疗共同体、专科联盟建设，发展远程医疗协作网；全面推开城市公立医院改革，全部取消药品加成，推进新旧运行机制平稳转换；探索后，医联体形成了4种可借鉴模式，专科联盟也如火如荼地进行中，远程医疗协作网覆盖面逐渐增大，全面取消了药品加成。

2018年则强调以分级诊疗的“更大进展”，“巩固”破除“以药补医”改革成果等，预示着态势仍将持续（图1）。“政府的意图很明确，即试图通过推动分级诊疗，联动医保、医药，健全综合监管，做实基层卫生服务，以实现就医秩序和医疗秩序的新常态。”甘肃省妇幼保健院副院长杨兰认为。

不难看出，作为枢纽的分级诊疗将有加快趋势。虽然分级诊疗以医联体为路径，以“互联网+”为助手取得了长足的发展。但在医疗界，仍有不少质疑之处。

如河北省人民医院副院长齐晓勇提出的，所谓的分级诊疗究竟是多大范围的分级？规模和范围是否有限制，三级跨地域搞医联体建设，是否能真正实现分级诊疗？

“在医联体探索中，困难的下一级医院总想往上攀，而上级医院也不一定都愿意合作，于是可能存在谁和谁关系好，就自发地构成医联体。若是这种无序的结盟，可能会演变为新一轮的跑马圈地。”他呼吁，分级诊疗，不应该是某几家医院的分治，而是全体就医患者的有序分级救治，建议先解决分级诊疗的路径图，避免盲目扩张。

医联体“跑马圈地说”曾被多次提及，可见，在各省区市、各地市的标准不一样的当下，在各地八仙过海各显神通中，确实是不容小觑的。

但若有区域性的规划，规定三级医院是谁，对口附近哪几家二级医院，辐射哪些区域或乡镇医疗卫生机构，形成一张医疗防治网，这样有可能会避免新一轮无序竞争之嫌。当然，也有业界人士认为，若强制结合，可能会出现另一种束缚，不能把资源利用最大化。

这也许是2018年分级诊疗的探索中需要着重思考的问题。

图1　以分级诊疗为枢纽，牵出的相关方

做实做好基层医疗是反思也是承诺

不少业内人士曾表示，若基层医疗机构服务能力得不到提升，将继续延续当下“接不住”的尴尬现状，将影响分级诊疗真正落地。理所当然，提高基层医疗卫生服务能力和质量也被纳入了2018年重点工作。

“与2005年前后相比，当下，基层医疗机构的建设和配置已有不少的改善，但人才的短缺，设备没人会用的情况仍普遍存在。”在与石家庄市多家社区卫生机构全面合作过程中，齐晓勇发现。

齐晓勇介绍，临床不少工作呼唤着基层医疗机构能做一些前期救治工作，如河北省建立心脑救治、心梗工程的绿色通道项目。“若基层医疗机构能进行初级溶栓，就可打造死亡率下降的拐点，但目前2/3的县级医院做不到。”

“基层医疗机构接不住，成导致急慢分治、双向转诊无法落到实处的关键。三五年，哪怕十年，也应做实基层医疗服务机构。”

提及基层医疗服务，家庭医生签约服务是绕不开的热门话题。2017年末一则“已签约5亿家庭医生”的消息，语出惊人，引起了业界一片哗然。纷纷调侃为“我不在5亿之列”“注水”等，家庭医生签约数引起质疑，再加上“只签不约，为签而约”等小辫子，很大程度上表明签约服务没有做实。

苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长葛建一认为，2018年强调做好做实家庭医生签约服务，是一种反思，也是一种承诺。

目前，中国医疗卫生现实情况是各地家庭医生签约服务深度和广度不同，进程也不同。

葛建一分析，当下，家庭医生签约服务呈现三个特点：其一，中国家庭健康需求增长迅速，需求涉及预防、诊断、治疗、康复，内涵丰富，涉及群众利益；其二，家庭医生不足，服务能力发展不平衡，不充分；其三、条件成熟的地方不多，能够复制的经验更少。

“运用现有的力量很难一下子奏效，只能正视矛盾逐步改进，以做好为目标，做实为基础。”葛建一建议，家庭医生签了约就要努力履约，应该组建家庭医生服务团队，分工服务内容，定义权利义务，明确服务细节，细化体验监管。同时需要克服追求数量，忽视质量的倾向。

基层医疗机构接不住，成导致急慢分治、双向转诊无法落到实处的关键。齐晓勇认为，三五年，哪怕十年，也应做实基层医疗服务机构。

图2　两轮新三年服务计划对比

打好社会资本办医这张牌

与分级诊疗侧重于不同级别医疗机构之间纵向合理分工不同，健康产业的发展，鼓励社会办医则是鼓励多元化，属于横向扩面。2018年，政府在医疗、医养结合等领域对社会资金仍有不少期待。

深圳市非公立医疗机构行业协会会长廖志仁表示，在政策的鼓励和资金的支持下，近年来，社会办医对医疗和医养结合领域的热情丝毫未减。虽当下在数量上取得了一些成绩，但也存在发展困境。

如，与公立医院相比，基础设施和服务水平方面还存在较大差距，制约非公医疗医院发展的关键是人才和医疗质量。尤其是随着医疗体制的改革，医务人员服务费用增加，这无形中增加了非公医疗压力。“他们只能通过管理降低采购、运营等成本，以支付不断增长的医疗需求。”

同时，是否能被列入当地规划内也是社会资本关心的话题，若答案是否定的，非公立医疗机构将不受法律保护，如面临拆迁等问题。在深圳，鼓励更多投入，呼吁民办执业医师能像民办教师一样拿到补贴。

“但归根结底，有好口碑、质量保障，才是保障医院长远发展的法宝。”廖志仁总结。

政府一家托两手自然有诸多好处，但杨兰呼吁非公医疗应监管到位。她的担忧是在待遇方面，公立医院与非公医疗机构无法比拟，若他们不按常理地挖人，会导致市场混乱。

医疗服务制度化

作为决定医院是否拥有一席之地的根本，医疗质量与安全每年必提，在2018年也一如既往地被放在了突出位置，且启动实施了新一轮改善医疗服务3年行动计划。

对比两个改善医疗服务3年行动计划，不难发现，不同有三，其一，原有重点程度、侧重点的转变，如由“合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道”改为“以危急重症为重点，创新急诊急救服务”；在优质护理方面，由“持续改进护理服务，落实优质护理要求”改为“以社会新需求为导向，延伸提供优质护理服务”，等等（图2）。

其二，涉及了近两年热频词，如“医联体”“日间服务”“药事服务”“智慧医院建设”。

其三，引导建立预约诊疗制度、远程医疗制度、临床路径管理制度、检查检验结果互认制度、医务社工和志愿者制度。

葛建一直接概括了两个趋势性特点:一是阶段性决定持续性。其中，始于2015年的第一阶段，目标定在解决患者就医过程中最关心的问题。

第二阶段是积累成果，既有收官的含义，也有进一步聚焦，重点突破，巩固成果的寓意。由于服务的不可储存性，持续改进是必然的。具体举措为以危急重症为重点，创新急诊急救服务，以日间服务为切入点，推进实现急慢分治；以“一卡通”为目标，实现就诊信息互联互通；继而助推服务以“互联网+”为手段，建设智慧医院。

二是过程性上升为制度化。过去作为一项服务举措来抓，现在作为机制来建设，以制度创新推动产品升级，倒逼服务改进。

新机制的建立会激发医疗卫生行业更新服务举措，如，以医联体为载体，提供连续医疗服务；以签约服务为依托，拓展药学服务新领域；以社会新需求为导向，延伸提供优质护理服务；以人文服务为媒介，构建和谐医患关系；以后勤服务为突破，全面提升患者满意度等举措。

职称制度的历史沿革

医务人员有望赢回尊严

给医护人员涨薪、休假亦赫然在2018年重点之列！预示着新的一年将加快薪酬、职称等改革步伐。希望是有了，现实却并不乐观，不少人认为，计划实现难度较大。

一路走来，薪酬制度改革并不乐观。2017年，启动的上海、江苏等11个省份为期1年的第一批薪酬制度改革，似乎没有太拿得出手的成绩。

广东省卫生计生委原正厅级巡视员廖新波曾在微博上发文认为，“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”与“严禁向科室和医务人员下达创业指标，医务人员个人薪酬不得与业务收入挂钩”的矛盾没有解决途径。

杨兰则认为，更难的问题在于，对医院的管理权并非集中在卫生部门一家，发改、编办、人保和财政等不同部门都有着特定的管理权限。这也意味着，薪酬制度的改革能否解决资金问题和如何分配问题，在一定程度上就决定了薪酬调整能否落地。因此，调整资金的来源，以及建立分配机制，成为接下来的关键。

齐晓勇分析说，表面上看仅是薪酬绩效的不合理，而更深层次的是，一方面医生的专业素养和执业精神还存在让老百姓不认可的地方，另一方面缺乏政府提供的环境条件。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立曾表示，若想让医务人员发挥专业素养和执业素养，外部须创造三个条件:稳定而较高的收入、充分的自主权、较高的社会尊重。

职称问题可以说是薪酬问题的衍生物，“现在，为何医生都拼着晋升、写论文，主要是因待遇不同。”齐晓勇表示，现状是对医生职业能力的评价被淡化，而更加强调了学历和职称。政策导向导致追求学历大于追求能力的提升。

但职称也有其本身的问题。刘远立曾在卫生体系学授课时表示，我国医务人员技术职称新的评定方法，有三个维度需要考量，一是谁来评定？行政化色彩？二是按何标准，学术文章与临床技能？三是如何评定？考试方法将如何？

另外，提到“落实医学科研、休息休假等政策，创新人才评价机制，严打涉医违法犯罪，营造尊医重卫良好氛围。开展首届‘中国医师节’活动。”少于百字的表达传递了政府的态度和新一年发展的趋势。

按照2018年的部署，作为具体医疗服务的操作者和执行者，医务人员将受到重视和礼遇。

政策似乎很诱人，但从网友评论看，一个普遍的声音是，任务太艰巨，估计实现起来很不容易。

旧的平衡不断被打破，新的平衡不断被建立。以往9年的探索展现了一个规律，凡是触及体制改革的内容，开展起来都不容易。