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H5N6作为一种新型流感病毒[1]，自2013年以来在我国江西、广东和四川[2-3]等省份家禽中报道发生有传播。2014年5月，在我国四川省[4]发现全球首例人感染H5N6禽流感病例，随后云南、深圳、湖北等地[5-7]也报道了人感染H5N6禽流感病例。2016年4月下旬，安徽省疾控中心接到宣城市疾控中心送检的一份初筛为H5阳性的重症肺炎病例标本，经安徽省疾病预防控制中心检测确定为H5N6禽流感病毒感染，并于5月1日经中国CDC流感中心复核确认，此病例为安徽省首例人感染H5N6禽流感病例。本文对该病例发病及流行病学调查分析结果总结，以利于进一步了解H5N6发病及流行病学特征，为今后医疗卫生机构诊断及防控提供借鉴。

1　对象与方法

1.1对象由省、市、县疾控中心联合对病例进行流行病学调查，收集病例发病、就诊过程中门诊及住院病历和检验报告单；对其密切接触者进行追踪调查、确认和医学观察；对病家及病例发病前、后涉及的农贸市场、养殖场、医疗机构等进行了调查。

1.2方法依据原卫生部《人禽流感诊疗方案(2008版)》对病例进行核实诊断；依据国家卫计委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》和中国疾病预防控制中心的《人感染H7N9禽流感流行病学调查方案》，对病例及密切接触者开展流行病学调查和管理。采集病例上、下呼吸道标本、出现症状的密切接触者的咽拭子标本、禽鸟、环境等标本，送安徽省和国家CDC中心采用实时荧光定量反转录-聚合酶链反应(real time RT-PCR)进行流感病毒核酸检测。

2　基本情况

2016年4月27日上午，宁国市人民医院收治一例“两肺炎症”病人，当日下午采集该病例咽拭子进行甲流胶体金法快速检测，结果为阳性。随后病人病情加重，转入ICU隔离病房，怀疑为禽流感病例，遂报告当地CDC中心，4月28日经宣城市CDC中心实验室检测为H5阳性。4月29日，经省CDC中心复核，病例2份咽拭子标本均为H5N6病毒阳性。4月29日夜间，再次采集患者下呼吸道标本1份送省疾控中心，4月30日，经检测为H5N6禽流感病毒阳性。5月1日，将标本送往中国CDC中心流感中心进行复核，证实为H5N6禽流感病毒。4月29日后，患者病情危重，肺部炎症进展快，低氧血症难以纠正，多脏器功能衰竭，于5月16日晨死亡。

3　疫情信息报告

患者4月15日发病，4 月28日宁国市人民医院诊断并报告为“人感染高致病性禽流感疑似病例”， 5月1日接到中国疾病预防控制中心复核结果后，该病例证实为“安徽省首例人感染H5N6禽流感确诊病例”。

4　流行病学调查

4.1患者基本情况患者为宁国市万家乡村民，在家务农。患者有糖尿病病史4年余，高血压病史，既往健康状况良好。家中常住人口为2人，包括患者本人(65岁)及其丈夫(67岁)。

患者家为一独立院落，院落外有鸡舍，养土鸡2只。鸡舍旁有1古树，树下可见有新鲜的鸟粪。

4.2发病及诊疗经过据患者丈夫诉，患者自4月15日以来自感“怕冷、乏力”， 4月24日下午患者于西泉村家中出现发热、畏寒、咳嗽等症状，期间自服感冒药；25日上午就诊于宁国健民医院，以“发热待查，Ⅱ型糖尿病”收治入院，医院查体：体温38 ℃，两肺呼吸音促，右肺可闻及少许湿罗音，白细胞：8.6×109/L，中性粒细胞：86%；给予抗感染、退热、止咳化痰、补液等对症治疗2 d，病情未见明显好转；4月27日晨，CT检查示双肺多发高密度影，双侧胸腔积液，转入宁国市人民医院。入院时体温38.7 ℃，精神尚可，可闻及湿性啰音，甲流快速检测为阴性；27日下午，再次进行甲流快速检测为阳性，医院给予磷酸奥司他韦治疗，并转入ICU隔离病房。次日出现呼吸急促，血氧饱和度下降，行气管插管，继续予以磷酸奥司他韦抗病毒治疗，给予丙球支持治疗。4月29日，患者病情危重，肺部进展快，低氧血症难以纠正，多脏器功能衰竭，并于5月15日晨死亡。

4.3暴露史患者自2015年4月份以来无外出旅游及活禽市场暴露史，未接触发热病例，除偶有去宁国市城区外，一直居住在西泉村，其亲属介绍患者的活动范围限于居住院落附近，周边不超过200 m。

据患者丈夫反映，患者曾于4月9日接触活禽，为其儿子从宁国南门桥中心市场购买的2只乌骨鸡，并将鸡饲养于其院落南侧的花坛内；11日早上 1只鸡死亡，患者徒手对乌鸡进行宰杀、退毛、清理，红烧后其丈夫食用，患者未食用。4月28日在患者家中调查时，另1只乌骨鸡状态良好，未见异常。

4.4活禽市场及外环境调查共采集患者家中、活禽市场(包括病禽来源的市场和附近的市场)的外环境标本共计34份。标本种类包括禽类粪便、咽拭子和肛拭子、活禽市场摊位砧板涂抹物、褪鸡毛的污水、处理病禽红桶的涂抹物、厨房砧板和刀具的涂抹物等。核酸检测结果共有9份阳性，其中7份为H9N2阳性，2份为H5N6+H9N2混合阳性。见表1。

4.5密切接触者排查、管理共追踪到密切接触者59人，包括亲属、医护人员、病友、活禽贩卖从业人员等。对其进行了7 d的医学观察，未出现发热等异常表现。对密切接触者采集咽拭子和血液标本共计68份，进行流感病毒核酸通用A、B检测，检测结果全部为阴性。

5　病例标本采集和实验室检测

安徽省CDC中心使用国家流感中心下发的H1pdm、H3、H5、H7、H9、AN1和AN2检测引物和探针，采用realtime RT-PCR进行检测，使用中心储备的N1-N9引物对NA基因进行检测，并经国家流感中心复核，显示H5和N6阳性，确诊其为安徽省首例人感染H5N6禽流感病例。

表1安徽省首例人感染H5N6禽流感禽类及外环境标本检测结果
Tab.1Detection of the first human infection of H5N6 influenza avian and its environment specimens in Anhui Province

标本类型Sample采样地点Sites采样日期Date采样份数No．ofsample甲型通用阳性数No．ofAflupositiveH5阳性数No．ofH5positiveH7阳性数No．ofH7positiveH9阳性数No．ofH9positive禽类及外环境标本N农贸市场∗4月28日117207禽类及外环境标本D农贸市场4月28日22002禽类标本乌鸡养殖场4月29日100000禽类标本病家4月28日20000外环境标本病家4月29日90000合计——349209

*检出2份标本H5、H9均阳性。

6　防控措施

疫情发生后，当地政府立即启动突发公共卫生事件Ⅳ级应急响应，成立了禽流感防控领导小组，采取对当地活禽市场休市2周、由省内临床专家指导病例的隔离治疗、追踪与管理密切接触者、强化监测、风险评估、健康宣传与风险沟通等措施，后续无新发病例发生。

7　讨　论

2016年4月报告的安徽省首例人感染H5N6禽流感病例，在发病前无外出史和疑似禽流感病例接触史，仅在发病前一周有明确的病死禽暴露史，并在销售该病死禽的市场摊档中检出H5N6禽流感病毒阳性，提示该病例感染途径可能为禽-人或禽-环境-人。由于外环境标本中未成功分离出H5N6禽流感病毒，因此未能与病例分离到的H5N6病毒做基因同源性分析。

我省首例人感染H5N6禽流感病例在发病早期以发热、乏力为主，白细胞计数正常值范围、中性粒细胞百分比有小幅升高，临床表现与流感早期症状类似，缺乏特异性，为临床早期识别与发现H5N6禽流感造成困难。目前在基层医疗机构使用的甲型流感病毒胶体金法抗原检测试剂，经余光清[8]等将胶体金法与real-time RT-PCR检测方法对比，两种方法符合率为70.02%(369/527)，在基层医疗机构作为甲流初筛而广泛使用的前提下，存在着较大的漏诊风险。因此临床医生在禽流感流行季节，接诊疑似发热病人时，应主动询问有无禽类暴露史，对有明确暴露史的病例，应直接采集咽拭子标本进行核酸检测，患者发病早期标本更易检出H5N6核酸[9]。

通过监测，我国南方地区H5N6亚型禽流感病毒已经逐步取代了H5N1亚型，在鸭子中有36.2%的阳性检出率[10]。由于活禽市场被认为是潜在的主要传染源和禽流感病毒发生基因重排的场所[11]，同时H5N6禽流感病毒其HA蛋白裂解位点的氨基酸序列被证实为高致病性禽流感[12]，因此对活禽市场开展监测，既要扩大监测禽类的种类，也应加强对病死禽的监测。

对该病例的密切接触者进行医学观察，在观察期内均未出现发热、咳嗽等症状，流感核酸通用A、B检测也均为阴性，结合云南、深圳[5-6]等地报告H5N6病例的相关信息，提示目前H5N6禽流感病毒还未实现有效的人际间传播，但仍需加强流感和不明原因肺炎病例监测，密切监测该病毒的基因变化情况，谨防部分位点突变及糖基化的出现。

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