魏希进 ，张冰睿，薛一涛

1.山东中医药大学附属医院特检科，山东济南 250011；2.山东中医药大学第一临床医学院2016级研究生心内科，山东济南250011；3.山东中医药大学附属医院特检科，山东济南 250011

慢性心力衰竭是临床常见病、多发病，中医学属心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“心痹”范畴[1]。 临床多表现为心悸气短，动则尤甚，憋喘，面色苍白，形寒肢冷，倦怠乏力，尿少浮肿、口唇青紫，舌质紫暗，苔少，脉沉迟。病机为本虚标实，虚实夹杂，病理因素以血瘀、气虚、水饮、痰浊、阴虚为主[2]。现代临床观察发现，心衰早期患者病情轻、病势缓，以气虚为主，未伤及元阳；心衰中期，宗气亏虚，痰饮、水湿内生，寒邪凝滞，心衰症状加重；发病末期，病情危重，阳气亡失，甚则阳虚厥脱[3]，病程长者多以气阳虚居多[4]。薛一涛教授是山东省中医院心病科主任医师，在中医治疗心血管疾病中积累了大量经验。薛教授认为心衰患者晚期多以心肾阳虚型为主，从事自拟复心汤（附子、仙灵脾、葶苈子、泽泻、当归、黄柏）治疗心肾阳虚型心衰实验临床研究多年，现将临床经验介绍如下。

病案1：荣某，68岁，2016年12月30日首诊。因胸闷、气短10余年就诊。患者胸闷，伴气短，劳累及情绪激动时加重，持续时间较长，自服速效救心丸后缓解。现症见：胸闷、气短，夜间不能平卧，偶汗出，手足发凉，畏寒，体力较差。自服阿司匹林、缬沙坦胶囊、富马酸比索洛尔。纳眠可，二便调，舌淡红苔薄，脉沉细。既往史：2015年曾于某院行PCI术，放入支架两枚。糖尿病病史8年余。心电图示：T波改变。心脏彩超示LA:35 mm,LV:68 mm,RA:55，40,AO:36,IVS:12,LVEF:46%。①节段性室壁运动障碍；②二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；③轻度主动脉关闭不全；④左室收缩功能减退。西医诊断:①冠心病；②PCI术后；③糖尿病；④心功能不全。中医诊断：胸痹。证属心肾阳虚型。治以益气温阳、活血利水。方选复心汤合五苓散加减。处方：炙附子12 g,砂仁9 g,甘草9 g,仙灵脾30 g,葶苈子30 g,泽泻 30 g,党参 45 g,丹参 30 g,黄芪 45 g,桂枝 15 g,茯苓30 g,车前子 30 g,炒白术 15 g,当归 15 g,猪苓15 g。水煎服，1剂/d，早晚分服。

二诊：服7剂后胸闷气短症状明显减轻，夜间大致可平卧，仍手足发凉，体力一般。纳眠可，二便调，舌淡紫苔薄，脉沉细。处方：上方改黄芪45 g继服。

病案2：李某，70岁，2017年2月8日首诊。因胸闷8年，加重1月余就诊。患者1月前因咳嗽、乏力、胸闷入济南某院住院治疗。现症见：胸闷、憋喘，活动后加重，偶有心慌，双下肢中度浮肿，周身乏力。纳眠可，二便调 ，舌红苔白腻，有齿痕，脉弦沉。血压：105/60 mmHg,心脏彩超 LA:41 mm,LV:59 mm,RA:58×42,RV:19 mm,AO:23 mm,IVS:8 mm,LVEF:26%1）心肌病变2）左心、右房扩大；③中度二尖瓣返流；④轻度三尖瓣返流；⑤心包积液。BNP：1 352 ng/L。西医诊断：①扩张型心肌病；②心功能不全；③心包积液。中医诊断：胸痹。证属心肾阳虚型。治以温阳补肾，活血利水。方选复心汤合五苓散加减。处方：炙附子12 g,砂仁9 g,甘草12 g,仙灵脾30 g,葶苈子30 g,泽泻30 g,人参12 g,黄芪30 g,桂枝 15 g,茯苓 15 g,车前子 30 g,炒白术15 g,当归 15 g,猪苓15 g。水煎服，1剂/d，早晚分服。

二诊:服14剂后胸闷憋喘明显减轻，双下肢轻度浮肿，体力稍改善。

按：上两例病案均属心肾阳虚型心衰。心气虚，无力推动血行，血行凝滞而为血瘀，临床可见胸闷、面唇青紫、脉细涩。血行凝滞，影响肺宣发肃降、通调水道，临床可见憋喘、水肿。心气虚日久损及心阳而致心阳虚，可见面色苍白、形寒肢冷。心肾相交，水火既济。心属火，肾属水，心火下降以滋肾水，肾水上升以济心火。心与肾相互影响，共同维持正常生理功能。遂心阳虚日久损及肾阳而致肾阳虚，进而心肾阳虚。然而肾阳虚日久亦会影响心阳，心阳虚气化不利，易致肺脾肾运化水液功能失常，临床可见双下肢浮肿。心阳虚心气无力推动血行，亦致血瘀。痰浊、水饮、血瘀互结，病情危重。复心汤益气温阳、活血利水，五苓散温阳化气、利湿行水，复心汤合五苓散温阳利水之效更佳。案例中重用黄芪、党参补气，气为血之帅，气行则血行；砂仁辛温行散，入脾胃经疏利中焦湿阻，入肾经纳气；丹参活血化瘀。桂枝辛甘性温，入心经，通阳气。诸药合用，温肾助阳，活血利水，适宜心肾阳虚型心衰。

体会：心衰的中医证治可最早追溯于王叔和《脉经》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。上医来占，固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流。亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝著其根，心气固起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安。”其认为心衰病机为心之阳气虚衰、水饮内停，治疗应调其阴阳，利小便，扶木生火，鼓舞心阳，调节心肺，使阳气达于四末[5]。这与西医提倡强心利尿的治疗原则有相似之处。另《伤寒论》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”认为心阳虚可引起胸闷、心悸、气短等症，治疗此证应温补心阳。“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”认为肾阳虚亦可引起心悸、眩晕等症，治疗应以温补肾阳为主。由此可见心衰的中医治疗可从心肾着手，温补心肾。

复心汤是薛一涛教授自拟方，由附子、仙灵脾、葶苈子、泽泻、当归、黄柏组成。辨证为心肾阳虚型心衰者，可用复心汤益气温阳、活血利水。附子为君辛甘大热，归心脾肾经，回阳救逆、补火助阳、散寒止痛，为“回阳救逆第一品药”，上温心阳，中暖脾胃，下补命门；仙灵脾、葶苈子为臣，仙灵脾辛甘温，归肝肾经，补肾阳，强筋骨，祛风湿，与附子相配增强补肾助阳之功；葶苈子泻肺降气，利水消肿，以祛肺失宣降、痰饮內停所致咳喘、水肿；仙灵脾与葶苈子合用，一峻一缓，一补一泻，共奏平喘利水之功；泽泻利水渗湿、泄热，与葶苈子配伍，可增强利水作用。当归补血调经、活血止痛；黄柏燥湿以健脾祛痰。现代药理学研究，附子的化学成分主要为剧毒的二萜双酯类生物碱、乌头碱、次乌头碱、中乌头碱及消旋去甲乌药碱，对心血管有正性肌力作用，强心作用，抗心律失常作用，扩张外周血管的作用[6]。仙灵脾的主要活性成分是以戊烯基取代的黄酮类化合物，能减轻心肌细胞肥厚、心肌细胞变性、炎性细胞浸润和心脏纤维组织增生等心肌病理改变，改善心功能，逆转心室重构[7]。葶苈子具有利尿作用，可增加心脏输出量、减轻心脏负荷、降低心衰大鼠血浆血管紧张素II和醛固酮水平，抑制神经、内分泌系统的过度激活，防止心室重构[8]。泽泻具有调血脂、利尿、降血糖等多种作用[[]]。当归具有调节血管生成、抑制心肌细胞肥大、抗心律失常、抗血小板凝聚、抗动脉粥样硬化的作用[9]。黄柏生物活性成分中的小檗碱小檗碱有抗心衰、抗心律失常、调节脂代谢、抗动脉粥样硬化、扩张血管和降低血压、抗脑缺血、保护血管内皮、抗血小板聚集和抗血栓等作用[11]。

薛教授申请国家自然科学基金研究复心汤对心衰大鼠心肌细胞的影响已有多年，研究发现复心汤可抑制心衰大鼠信号通路Raf-MEK-ERK的蛋白激活[12]，抑制心肌细胞 GATA4、PKA、ERK 的表达[13]，可通过提高心肌细胞凋亡信号转导分子Bcl-2的基因表达，抑制多种心肌细胞凋亡[14]，抑制心室肥厚，延缓心衰进程，改善心衰。复心汤能够有效降低心衰大鼠TNF－α及BNP的水平，改善心功能[15]。

综合中医辨证、现代药理学研究以及动物实验研究成果，复心汤对于治疗心肾阳虚型心衰有较大疗效，但其仍有更大研究空间，我辈还应努力。