乔广奎

（连云港东海县人民医院，江苏连云港 222300）

传统前外侧入路手术需要剥离大范围的软组织，严重者甚至要截除腓骨，且前后位螺钉固定并不够牢固[1]，为了探讨一种更为合适的入路，提高手术治疗效果，该次研究对改良后外侧入路外侧钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效进行了观察，希望能为临床提供参考，选择该院2015年9月—2017年11月收治的胫骨平台后外侧骨折患者15例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的胫骨平台后外侧骨折患者15例为研究样本，致伤原因包括2例重物砸伤、4例高处跌坠伤、9例车祸伤，骨折到手术时间为80～90 min。所有患者入院后进行膝关节正、侧位X线扫描，并采取CT扫描和三维重建，确诊为胫骨平台后外侧骨折，有明确的骨折移位情况。骨折Schatzker分型包括7例Ⅰ型、8例Ⅱ型。

1.2 方法

采取改良后外侧入路外侧钢板固定治疗，麻醉方式为蛛网膜下腔阻滞与硬膜外联合麻醉，保持俯卧位，在关节线上二横指处沿腓骨向远端打开长约7 cm的手术切口，考虑到胫骨干骺端外侧存在向后约45°的倾斜，胫骨平台后外侧骨皮质骨折线长度通常在4 cm以内，且腓骨小头阻挡了后外，因此压缩幅度小，术中远端延长切口的情况较少，可避免切开过多的皮肤和皮下组织。将股二头肌腱后方腓肠外侧皮神经和腓总神经显露出来后，沿着腓骨内侧缘约1 cm处对腓肠肌外侧头和比目鱼肌进行分离，在骨膜下对比目鱼肌胫骨后外侧起点进行剥离，并向内侧牵拉，无须对腘血管神经束进行解剖，剥离范围控制在4～5 cm。随后在后外侧入路远端、腘肌下缘、胫腓骨骨间膜间隙等部位确定胫前血管分叉，骨膜下将其剥离，并用骨膜保护。膝下外侧动脉处于外侧半月板水平位置，解剖位置高，因此通常无须显露，若对术中操作存在影响可将动脉进行结扎。适当用力向内侧牵拉腓肠肌外侧头，注意不要伤及腓神经和腘动静脉，切开剥离比目鱼肌后向远端牵拉，暴露出骨折端，对骨折块进行撬拨复位，取自体髂骨植骨或同种异体骨恢复胫骨平台高度，C臂机透视骨折复位完好后，将T形、L形钢板预弯后放在胫骨平台后外侧骨折块后方起到支撑作用，从后向前固定关节面，远端以1～2枚螺钉固定，避免螺钉和钢板卡压对胫前血管造成损伤。若患者存在前交叉韧带损伤和内外平台骨折则更换体位进一步处理合并伤。最后对患者关节活动度、稳定性进行检查，并在C臂机透视状态下确认内固定位置和长度，均达到满意状态后进行止血，冲洗切口，逐层缝合，放置负压引流管，以弹力绷带包扎。

术后6 h内给予低分子肝素抗凝预防深静脉血栓，48 h内预防性使用抗生素防止术后感染，48 h内可拔除引流管，3 d后进行髁、跖趾关节屈伸锻炼和股四头肌功能锻炼，2个月内指导患者进行患肢不负重行走，2个月后可部分负重行走，3个月后复查X线，确定骨折愈合后可完全负重。

1.3 观察指标

观察患者手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间、膝关节总屈伸度、膝关节功能评分、并发症发生率。膝关节功能评分以HSS量表进行评定，总分100分，包含疼痛（30分）、膝关节功能（22分）、膝关节活动度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、稳定性（10分）6个维度，增加扣分项目1项，内容涉及伸直不全、内外翻畸形、行走是否需要助步器等，在患者术后3个月进行随访评价，得分＜59分为差、60～69分为中、70～84分为良、85分以上为优。

2 结果

患者手术时间为80～90 min，平均手术时间（85.27±4.25）min；所有患者术后均获得12个月的随访，结果表明骨折均愈合，术后1 d行X线片检查发现有13例患者达到解剖复位标准，2例患者关节面塌陷＜3 mm，骨折愈合时间为10～29周，平均愈合时间（17.21±2.34）周；完全负重时间为11～28周，平均完全负重时间（17.19±2.26）周；随访过程中未发现任何1例患者胫骨平台后侧高度丢失＞3 mm，最终随访时膝关节总屈伸度为 103°～136°，平均屈伸度（116.32±3.23）°；HSS 评分为 78～96 分，平均 HSS 评分（84.52±3.48）分，优良率为93.33%，包括优13例，良1例，可1例。

3 讨论

胫骨平台后外侧骨折是胫骨平台骨折的主要类型，其发生机制为：膝关节在屈曲状态下受到轴向暴力，股骨髁对胫骨平台后外侧造成顶撞，这种暴力作用于胫骨平台时膝关节正处于屈曲外翻，因此很容易导致胫骨平台后外侧骨折，致伤原因以交通事故伤最为常见[2]。目前临床研究认为[3]，恢复关节外形轮廓、胫骨平台稳定性、轴向对线以及膝关节活动功能是治疗胫骨平台骨折的主要目的。复位和内固定是治疗胫骨平台后外侧骨折的关键措施，以往临床多采取前外侧入路进行固定治疗，但后外侧骨折位置偏后，前外侧入路手术无法获得直视术野，在这种情况下进行复位会导致医源性损伤，即使复位成功也很难达到稳定效果。而后外侧入路则具有直视术野、稳定性良好的优势，且适应证十分广泛。

综上所述，改良后外侧入路外侧钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折具有创伤小、暴露清楚，内固定钢板安放便捷等优势，且复位效果良好，可作为临床理想术式。