张树文　李忠伟　陆帅　徐小雄

新疆维吾尔自治区新疆医科大学第一附属医院骨科（乌鲁木齐 830054）

随着交通事业的发展及各类极限运动的兴起，胸腰椎骨折的发病率呈上升趋势，绝大多数患者行手术治疗后可尽早下地活动、减少卧床并发症及早期恢复正常生活和工作。后正中入路治疗胸腰椎骨折仍然是脊柱外科最常见手术方式之一，手术治疗可减少脊柱后凸畸形、椎体前缘塌陷，有效改善患者病情，但部分患者术后可出现腰背部慢性疼痛、肌肉僵硬、无力、活动受限等并发症。相关文献认为椎旁肌肉损伤可能是导致并发症的危险因素之一，术中对椎旁肌肉广泛剥离和长时间过度牵拉是引起腰背部肌肉缺血性坏死、失神经支配，导致局部肌肉纤维瘢痕化及萎缩的原因［1］。随着微创理念的提倡，Wiltse入路在临床治疗胸腰椎疾病中得以应用，已有文献进行研究报道Wiltse入路在减少上述并发症中的优势，但是文献样本量相对较小，得出结论尚不一致，并且对于初学者而言Wiltse入路暴露视野相对较小，术区暴露时易损伤椎旁肌肉，出血较多，置钉时参考标准少，延长置钉时间，影响置钉位置及方向，从而影响患者预后［2］，因此在对两种手术入路的选择上仍存在一定的困难。此外，尚缺乏Wiltse入路与后正中入路在治疗胸腰椎骨折的系统评价。因此，本文应用系统评价的方法评价Wiltse入路与后正中入路在单节段胸腰椎治疗的临床效果，以期为临床应用提供最佳证据。

1　对象与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准（1）文章发表时间为2011年1月至2016年12月；（2）文献研究比较Wiltse入路与后中正入路治疗单节段胸腰椎骨折的临床疗效；（3）文献中数据完整，至少包括一项结局指标：①手术时间，②术中出血量，③术后引流量，④VAS评分，⑤末次随访Cobb角度，⑥末次随访伤椎前缘高度百分比。

1.1.2排除标准（1）无对照的临床病例报告以及重复文献的试验；（2）研究中两组手术基线不一致的应予排除，研究中分组方法不科学的应予排除。

1.3检索策略计算机检索Embase、Pubmed、中国知网、万方等数据库公开发表的关于Wiltse入路与后正中入路治疗单节段胸腰椎骨折的相关文献。中文以“Wiltse入路”、“后中正入路”、“胸椎骨折”、“腰椎骨折”为检索词；英文检索词“Wiltse approach”、“traditional midline approach”、“thoraco⁃lumbar fracture”为检索词，并且通过检索纳入文献的参考文献及综述文章来获取相关研究文章。

1.4统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行分析。在合并各项研究前采用Q检验进行异质性检验，当P＞0.1，I2＜50%，采用固定效应模型分析，P≤0.1，I2＞50%，采用随机效应模型分析；计量资料使用均数差（mean differ⁃ence，MD）分析，计数资料使用比值比（odd ratio，OR）分析，并分别计算其95%可信区间（confidence interval，CI）。如不能采用Meta分析则使用描述性评价方法或随机效应模型。

2　结果

2.1文献检索结果与方法学质量评价初步检索文献685篇，认真阅读文献标题和摘要后，排除研究目的不符及重复性文献，得到Wiltse入路与后中正入路治疗单节段胸腰椎骨折的114篇文献，中文110篇，英文4篇。仔细阅读全文排除不符合纳入标准的108篇文献，最终有6篇文献符合纳入标准［3-8］。共351例患者，Wiltse入路组174例，后正中入路组177例。由2名评价者根据Cochrane随机对照试验的4条评价标准对纳入研究进行方法学质量评价［9］。见表1。

表1　纳入研究的基本资料Tab.1　Basic information of the studies

2.2结局指标

2.2.1手术时间6篇文献报道了手术时间，有统计学异质性（I2=90%，P＜0.000 01），采用随机效应模型。两种术式手术时间之间的差异有统计学意义［MD=-14.97，95%CI（-17.27，-12.68），P＜0.000 01］。见图1。

图1　Wiltse入路组与传统入路组手术所需时间比较的Meta分析分析森林图Fig.1　Forest plot of comparison of operation time between the Wiltse approach group and traditional posterior

2.2.2术中出血量6篇文献报道了两种术式的术中出血量，有统计学异质性（I2=99%，P＜0.000 01），采用随机效应模型。两种术式的平均出血量之间的差异有统计学意义［MD=-30.18，95%CI（-33.27，-27.09），P＜0.000 01］，见图2。

2.2.3术后引流量5篇文献报道了两种术式的术后出血量，有统计学异质性（I2=96%，P＜0.000 01），采用随机效应模型。两种术式的术后引流量之间的差异有统计学意义［MD=-82.46，95%CI（-87.90，-77.05），P＜ 0.000 01］，见图3。

2.2.4术后VAS评分6篇文献报道了两种术式的术后VAS评分，有统计学异质性（I2=91%，P＜0.000 01），采用随机效应模型。两种术式的术后VAS评分之间的差异有统计学意义［MD=-1.39，95%CI（-1.57，-1.21），P＜0.000 01］，见图4。

2.2.5末次随访Cobb角4篇文献报道了两种术式的末次随访Cobb角，无统计学异质性（I2=0%，P=0.93），采用固定效应模型。两种术式的末次随访Cobb角之间的差异无统计学意义［MD=0.09，95%CI（-0.34，0.51），P=0.69］，见图5。

2.2.6末次随访伤椎前缘高度百分比3篇文献报道了两种术式的末次随访伤椎前缘高度百分比，无统计学异质性（I2=0%，P=0.69），采用固定效应模型。两种术式的末次随访伤椎前缘高度百分比之间的差异无统计学意义［MD=0.28，95%CI（-0.47，1.03），P=0.46］，见图6。

3　讨论

图2　Wiltse入路组与传统入路组术中出血量比较的Meta分析分析森林图Fig.2　Forest plot of comparison of intra⁃operative blood loss between the Wiltse approach group and traditional posterior

图3　Wiltse入路组与传统入路组术后引流量比较的Meta分析分析森林图Fig.3　Forest plot of comparison of post⁃operative blood loss between the Wiltse approach group and traditional posterior

图4　Wiltse入路组与传统入路组腰痛VAS比较的Meta分析分析森林图Fig.4　Forest plot of comparison of lumbago VAS between the Wiltse approach group and traditional posterior

图5　Wiltse入路组与传统入路组末次随访Cobb角度比较的Meta分析分析森林图Fig.5　Forest plot of comparison of Cobb angle between the Wiltse approach group and traditional posterior

图6　Wiltse入路组与传统入路组末次随访伤椎前缘高度百分比比较的Meta分析分析森林图Fig.6　Forest plot of comparison of fanterior edge convex height between the Wiltse approach group and traditional posterior

胸腰椎骨折发病率逐年升高，对于不稳定型骨折多采用切开复位内固定的手术方法，目的是恢复脊柱生理曲度，维护脊柱稳定，减少疼痛以及迟发性神经损害，尽早的功能锻炼及早期恢复正常生活及工作。脊柱后路切开复位内固定术为胸腰椎骨折最常用术式仍然存在术后腰背部慢性疼痛、肌肉僵硬、无力、活动受限等并发症，相关文献分析与术中过度损伤椎旁肌肉相关。随着外科微创观念不断进展，Wiltse入路技术不断改进与提高，已在胸腰椎疾患的治疗中展开应用。但是，由于脊柱外科医师以传统后正中入路为初学技术，对Wiltse技术手术要点掌握不足，因此认为Wiltse入路术中肌肉破坏严重、出血多，手术时间长，增加了手术难度，影响患者术后疗效。

本研究分析两组术后末次随访Cobb角度及末次随访伤椎前缘高度百分比差异无统计学意义，这一结果表明两种手术入路治疗胸腰椎骨折在脊柱结构重建、稳定脊柱序列上均安全有效。对于术后VAS评分而言，Wiltse入路组在缓解术后症状、减轻腰背部疼痛方面明显优于后正中入路组，且差异有统计学意义。在手术时间、术中出血量及术后引流量的比较中，尽管纳入文献存在一定异质性，但主要考虑与医师操作水平相关，总体分析认为Wiltse入路组优于后正中入路组，且差异有统计学意义。分析认为Wiltse入路组各对比指标的优势如下：（1）术中无需剥离多裂肌及棘肌，经多裂肌与最长肌间隙可快速充分暴露横突内侧以及关节突关节外侧面，于横突中轴线与上关节突外缘的交点处攻入椎弓根钉，从而减少手术时间。（2）术中无需经棘突间剥离肌肉，只需钝性分离肌间隙达到关节突，最大限度地保护了横突及关节突关节处的穿支处血管，从而使术中出血量及术后引流量减少到最小［2］。（3）术中避免肌肉剥离，减少术后瘢痕组织生成，保护脊柱后柱复合体的完整性从而保护深部神经；术中不需要对肌肉过度牵拉，从而明显减轻肌肉肿胀和缺血性萎缩，减轻术后腰背部疼痛，有利于患者早期功能锻炼［10-12］。（4）经肌间隙入路直接暴露椎弓根螺钉进针点，避免了损伤关节突关节囊，从而增加了脊柱的稳定性，术中透视下定位亦可达到准确的置钉位置、方向及深度。

综上所述，与传统胸腰椎后正中入路相比，Wiltse入路具有椎旁肌损伤较小、手术时间短、术中出血量少、术后引流量少、术后腰痛评分低和功能恢复快的优势，此种入路可保留胸腰椎后部动力结构的完整性、有利于胸腰椎后部肌肉的早期修复以及能有效降低术后腰背部慢性疼痛、僵硬的发生率。

［1］JUNHUI L，ZHENGBAO P，WENBIN X，et al.Comparison of pedicle fixation by the Wiltse approach and the conventional posterior open approach for thoracolumbar fractures，using MRI，histological and electrophysiological analyses of the mul⁃tifidus muscle［J］.Eur Spine J，2017，26（5）：1506⁃1514.

［2］梁亮科，杨宇，李磊，等.Wiltse间隙准微创入路治疗单节段无神经损伤胸腰椎骨折的临床研究［J］.实用医学杂志，2014，30（8）：1276⁃1278.

［3］LIU Z，LI Z，XING D，et al.Two different surgery approaches for treatment of thoracolumbar fracture［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（12）：22425⁃22429.

［4］LI H，YANG L，XIE H，et al.Surgical outcomes of mini⁃open Wiltse approach and conventional open approach in patients with single⁃segment thoracolumbar fractures without neurologic injury［J］.J Biomed Res，2015，29（1）：76⁃82.

［5］庞正宝，庞帮镭，汤优民，等.Wiltse入路治疗单节段胸腰椎骨折对多裂肌影响的研究［J］.中华骨科杂志，2016，36（2）：72⁃80.

［6］黄吉利，罗明，潘捷，等.经Wihse肌间隙入路椎弓根内固定术治疗老年胸腰椎骨折效果评价［J］.创伤外科杂志，2016，18（6）：338⁃341.

［7］许耀，陈文钧，马晓生，等.Wiltse入路治疗胸腰椎骨折的疗效分析［J］.脊柱外科杂志，2011，9（2）：95⁃97.

［8］张文捷，张亮，赵春明.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折［J］.脊柱外科杂志，2011，9（2）：98⁃101.

［9］HIGGINS J P T，GREEN S.The Cochrane Handbook for Sys⁃tematic Reviews of Interventions Version5.1.0［EB/OL］.（2011⁃03⁃01）.

［10］KAWAGUCHI Y，YABUKI S，STYF J，et al.Back muscle injury after⁃posterior lumbar spine surgery.Topographic evalu⁃ation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine⁃back muscle during surgery［J］.Spine，1996，21（22）：2683⁃2688.

［11］MOON K Y，LEE S E，KIM K J，et al.Back muscle changes after pedicle based dynamic stabilization［J］.J Korean Neuro⁃surg Soc，2013，53（3）：174 ⁃179.

［12］TSUTSUMIMOTO T，SHIMOGATA M，OHTA H，et al.Mini⁃open versus conventional open posterior lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative spondylolisthesis：com⁃parison of paraspinal muscle damage and slip reduction［J］.Spine，2009，34（18）：1923⁃1928.