王广娟　赵颖馨　张慧　李兴超

1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院（济南250062）；2山东省医学科学院基础医学研究所心脑血管病防治研究中心（济南250062）

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率升高，并且其发病的年龄在渐渐年轻化。心血管疾病死亡的重要病因就是冠心病［1⁃2］。冠心病病因较为复杂，吸烟作为冠心病的独立危险因素［3⁃4］，使冠心病发病年轻化、患病率增加，造成巨大的损失和社会负担。目前研究［5］显示冠心病的发病机制还不能由传统危险因素来完全解释，新的危险因素高同型半胱氨酸血症（HHcy）正在被人们渐渐深入了解。动脉粥样硬化是冠心病的主要病因，资料表明HHcy是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，与致死性和非致死性血管疾病都有着密切的关联［6⁃7］。作为冠心病的危险因素，HHcy和吸烟二者间可能存在着交互作用，但是，研究较多的是对冠心病发病的影响因素的研究，研究HHcy和吸烟的交互作用的却相对较少。所以，本究将讨论HHcy和吸烟对冠心病发病的交互作用，为冠心病的积极预防与控制提供相应的科学依据与对策。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2016年6月至2017年6月在山东省医学科学院进行体检者22 043例，以是否存在冠心病为根据分成两组。非冠心病（对照组）19 410例，男8 900例、女10 510例，年龄（60.04±10.0）岁；冠心病组2 633例，男1 127例、女1 506例，年龄（63.56±8.86）岁。所有入选的研究对象需符合WHO关于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准［8］。冠心病的诊断标准：对所有入选的研究对象做冠状动脉造影的检查，采用目测法以邻近狭窄段的近心端和远心端的正常血管段内径为100%，狭窄处血管直径减少的百分数为狭窄程度，估测左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉及其大分支，以其中任1支血管狭窄≥50%诊断为冠心病。筛除满足以下任何一条的患者：（1）有其他严重心脏病者；（2）明显肝肾功能损害患者；（3）患有恶性肿瘤者；（4）1个月内有手术、外伤者；（5）存在急性感染性疾病者；（6）服用可能影响Hcy的药物者，同时排除Hcy尿症患者；（7）不能签署知情同意书者。

1.2问卷调查根据本研究目的设计专门的问卷调查表，对调查人员进行相应的培训，由调查人员对研究对象进行提问后填写。问卷内容有一般的人口学特征（性别、年龄）、生活习惯（吸烟、饮酒、体育锻炼）、冠心病家族史。判定的标准［9］：累计吸烟数量≥100支视为吸烟；每周饮酒次数≥2次并持续1年及以上的为饮酒；每周的锻炼次数≥3次、每次锻炼的时间≥30 min、持续时间超过1年的视为体育锻炼；其祖父母或外祖父母、父母、兄弟姐妹中有确诊为冠心病的视为有冠心病家族史。

1.3体格检查测量身高、体质量，并由此计算研究对象体质量指数（BMI）。调查人员经过专门的培训后，使用经过校准的标准测量仪器为研究对象进行测量身高和体质量，身高精确到0.1 cm，体质量精确到0.1 kg。身高和体质量需要分别测量2次，然后取其平均值作为测量值。

1.4Hcy水平的测定调查对象禁食12 h，并在第2天早晨抽取空腹静脉血5 mL，3 h内送往生化实验室，应用全自动生化分析仪进行检测。Hcy≥15 μmol/L 为 HHcy［10］。

1.5统计学方法应用EpiData 3.1创建数据库，对数据进行比对的双录入。采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以来表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用单、多因素Logistic回归分析来分析危险因素与冠心病间的相关性，交互作用的分析采用相加模型，使用Logistic回归分析来分析HHcy与腹型肥胖对冠心病发病的交互作用。P＜0.05为差异有统计学意义。具体赋值见表1。

表1　各研究变量与赋值Tab.1　The research variables and assignments

2　结果

2.1两组问卷调查情况比较调查对象中冠心病组2 633例，对照组19 410例。冠心病组中的吸烟（45.7%）以及冠心病家族史（22.4%）所占比例远高于对照组中吸烟（25.9%）与冠心病家族史（8.6%）所占比例，冠心病组中体育锻炼（22.0%）所占比例远低于对照组中体育锻炼（66.1%）所占比例，差异都有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2两组年龄、Hcy与BMI资料比较冠心病组中年龄（63.56± 8.86）岁、Hcy（18.35± 17.45）μmol/L以及 BMI（26.30 ± 3.65）kg/m2均高于对照组中的年龄（60.04± 10.0）岁、Hcy（15.14±8.97）μmol/L以及BMI（25.99 ± 3.70）kg/m2，差异都有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2　两组问卷调查情况比较Tab.2　Comparison of two groups of questionnaires　例（%）

表3　两组年龄、Hcy与BMI资料比较Tab.3　Comparison of age，Hcy and BMI data in two groups±s

表3　两组年龄、Hcy与BMI资料比较Tab.3　Comparison of age，Hcy and BMI data in two groups±s

注：与对照组相比较，*P＜0.05

分组冠心病组对照组例数2 633 19 410年龄（岁）63.56±8.86*60.04±10.0 Hcy（μmol/L）18.35±17.45*15.14±8.97 BMI（kg/m2)26.30±3.65*25.99±3.70

2.3吸烟以及Hcy两者与冠心病的相关性单因素Logistic回归分析结果显示，吸烟和HHcy的OR值均大于1，故两者都是冠心病的危险因素。吸烟者患冠心病的风险为不吸烟者的2.407倍（95%CI：2.215～2.616）。HHcy者患冠心病的风险是Hcy正常者的1.022倍（95%CI：1.019～1.025）。在控制混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果显示，吸烟和HHcy的OR值亦均大于1。吸烟者患冠心病的风险为不吸烟者的4.832倍（95%CI：4.298～5.432）；HHcy者患冠心病的风险为Hcy正常者的1.019倍（95%CI：1.015～1.022）。见表 4。

2.4吸烟与HHcy对冠心病发病的交互作用将Hcy正常者与不吸烟者冠心病患病的风险OR值定义为1。单因素Logistic回归分析结果显示，有HHcy且不吸烟患得冠心病的风险是Hcy正常且不吸烟者的1.118倍。Hcy正常且吸烟者患冠心病的风险是Hcy正常且不吸烟者的1.619倍。有HHcy且吸烟者冠心病患病风险是无HHcy且不吸烟者的2.374倍，吸烟与HHcy共同出现时的交互作用指数为1.86，通过公式计算得出其交互作用归因比为26.8%，纯交互作用归因比为46.36%。在控制混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果显示，有HHcy且不吸烟者患冠心病的风险是Hcy正常且不吸烟者的1.155倍。Hcy正常且吸烟者患冠心病的风险是Hcy正常且不吸烟者的1.692倍。有HHcy且吸烟者冠心病患病风险是无HHcy且不吸烟者的2.473倍，HHcy与吸烟共同出现时的交互作用指数为1.739，通过公式计算得出其交互作用归因比为25.3%，纯交互作用归因比为42.49%。见表5。

表4　吸烟以及Hcy与冠心病关联的Logistic回归分析Tab.4　The relation between smoking，Hcy and coronary heart disease was analyzed by Logistic regression analysis

表5　吸烟与HHcy对冠心病的发病的交互作用Tab.5　Smoking and HHcy on the incidence of coronary heart disease interaction

3　讨论

本研究发现，吸烟以及HHcy是冠心病的危险因素，这与国内外一些相关研究相一致［11⁃12］。本研究发现冠心病患者的Hcy平均值为18.35 μmol/L，大大高于维也纳冠心病患者Hcy的平均水平（13.5 μmol/L）［13］。故由此得出，在我国冠心病人群中的HHcy广泛存在，且HHcy水平值大大高于西方国家的冠心病患病人群，提示在我国冠心病人群中Hcy水平的升高可能对其发病具有十分重要的影响。由于各研究中受到很多因素的影响，关于是否可以将Hcy的水平用于评估冠心病的严重程度和预后，目前的说法还不一定，还需要我们进一步进行研究。

在我国，吸烟人群发生冠心病风险与不吸烟人群相比较可增加3倍。本研究中也得出吸烟是冠心病的危险因素，所以，戒烟是预防心血管疾病最为有效且快速的办法，其作用仅次于阿司匹林。并且由此还可以降低患冠心病的风险，减少家庭及社会的经济负担［14⁃15］。这也侧面强调了，吸烟对冠心病的发病有重要影响，所以要求冠心病患者应彻底戒烟，社会也应积极创造无烟环境，避免人们被动抽烟。

在本研究中发现，在单因素、多因素Logistic回归分析中，交互作用指数均大于1。在控制混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果显示，吸烟的OR值为 1.692，HHcy的OR值为1.155，两者OR值均大于1。二者同时存在的OR值为2.473，且均大于二者单独存在时的OR值。由此可得HHcy与吸烟对冠心病的发病存在正交互作用。在单因素Logistic回归分析中，有HHcy且不吸烟者患冠心病的风险小于Hcy正常且吸烟者患冠心病的风险。Hcy正常且吸烟者患冠心病的风险又小于有HHcy且吸烟者患冠心病的风险。在控制混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果显示，其趋势亦是和单因素回归分析一致，即有HHcy且不吸烟者患冠心病的风险小于Hcy正常且吸烟者患冠心病的风险。Hcy正常且吸烟者患冠心病的风险又小于有HHcy且吸烟者患冠心病的风险。综合结果分析发现，吸烟者患冠心病的风险是比较高的，但具体仍需要进一步分析研究。同时PANAGIOTAKOSA等［16］研究表明，吸烟者比其从未吸烟者血浆中Hcy的含量高出0.5 μmol/L，且这种Hcy含量的升高与每日吸烟的数量之间呈现出剂量依赖的关系，每抽10根烟，Hcy水平就会上升0.4 μmol/L（P=0.004）。Hcy的升高可能是由于烟草中的硫化氢与维生素B12的中钴原子亲和力较强，所生成的硫钴氨不具有辅酶的功能，它的缺乏会导致MS活性的下降，从而引起Hcy升高，这也提示这两者之间可能存在相互的作用。但是由于此研究是横断面的一个研究，所以尚且无法确定这两者之间的确切关系，需要进一步进行调查研究。

综上所述，为了更好地预防与控制冠心病的发生，我们应积极控烟，避免主动、被动的吸烟，积极进行体育锻炼，控制Hcy的水平。由于吸烟与HHcy对冠心病的发病具有正交互作用，同时有吸烟和HHcy的患病风险比只有一个危险因素的要高，所以应当综合防治，降低正交互作用带来的风险。

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